班组安全承诺书合集15篇
在现实社会中，承诺书与我们的生活息息相关，承诺书必须在要约的有效期作出。还是对承诺书一筹莫展吗？以下是小编整理的班组安全承诺书，欢迎阅读与收藏。
班组安全承诺书1
煤炭生产，千难万险，作为班长，勇挑重担。为此，我郑重承诺：
一、转变观念，安全第一，先安全后生产，班组安全好也是我的业绩。确保班组员工安全是我的责任。管安全，制止违章是为班组员工和班组员工的家庭负责，班组员工安全好，我脸上有光，班组员工出事故，我良心有愧。
二、主动学习，虚心学习，不断学习。全面掌握本班组安全生产应知应会，积极认真参加矿、队组织的各种培训，保证不当班就一定参加周二规程措施学习会，保证组织好本班员工积极参加周五安全活动日的活动。
三、本人决不带头违章违纪，本人决不违章指挥，不把本人违章违纪或违章指挥的处罚和责任转嫁或推卸给班组员工。
四、每班组织开好班前会，班前会不弄虚作假，不走过场，保证每个员工都按时参加了班前会，充分利用班前会做好当班安全生产的预警和安排，做好班前会记录。
五、反复强调，来回巡查，确保当班不出现典型违章和一类违章，确保自己身边无违章。保证当班员工都整齐穿戴劳保，都随身携带自救器。
六、积极排查隐患，哪里有危险哪里就有我，发现一处，处理一处，隐患不处理不作业，没有安全感不作业，隐患处理不拖不靠不等不打折扣。
七、认认真真的做好本班的敲帮问顶工作，确保自己对作业范围按规定的程序和时间进行了全面的敲帮问顶，确保当班员工都按规定带齐了工具，都按程序进行了细致的敲帮问顶，确保当班无顶板事故。
八、严格工程质量验收，不合格的，坚决要求返工，不返工的.坚决扣分扣款，做好验收记录，严格按每班的记录分配工分。
九、服从上一级管理人员的指挥和调度，检查人员现场安排的整改雷厉风行的完成，严格落实上一级管理人员的工作安排并积极反馈工作进度。
十、对处罚有异议，严格按程序正当申诉，不无理取闹，不撺掇怂恿班组员工集体停工，带头做好解释宣传疏导工作。不替三违行为说情，打掩护，作假证。
十一、和班组员工同上下，验收好最后一道工序才下班，不提前离岗。
十二、每班携带《四位一体开工、验收单》，指导当班安全生产，严格按照表格中规定的程序、标准进行安排、督促、验收当班工作。
十三、对于以上承诺，本人自觉遵守，如有违反，本人愿承担责任和处罚。
单位名称：xx
班组长签名：xx
时间：xx年xx月xx日
班组安全承诺书2
作为煤矿的一员，我深刻认识到安全是家庭幸福的基础，事故是痛苦的根源；作为煤矿的一名员工，我深刻认识到了自己不仅仅是家庭中的`一员，也是煤矿的一分子，安全不仅仅是我的权利，更加是我对企业应尽的义务；作为从事煤炭行业的一名员工，我深刻认识到了煤矿生产受到水、火、瓦斯、煤尘、顶板事故的威胁，劳动条件和环境相当复杂，本身潜伏着诸多不安全因素，潜在的危险性大，工作中稍有疏忽，潜在的危险会转化为人身事故。因此，我在以后的工作中保证做到以下几点：
1、履行岗位安全责任，为企业安全负责、为部门安全负责、为自己安全负责。
2、自觉遵守国家、行业和公司的'各种安全管理法律、规章、制度、规定，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品，与“违章、麻痹、不负责任”三大敌人做斗争，努力做到“不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害”。
3、遵守煤矿安全管理的各项法律、规章、制度、规定，按章操作，不违章作业。
4、遵守煤矿管理的各项法律、规章、制度、规定，积极学习矿井逃生知识，熟悉自救器的使用方法和逃生线路。
5、积极参加安全学习，遵守学习会场纪律，不迟到，不早退，做好学习记录，增强安全意识，提高安全操作技能。
xxx
20xx年xx月xx日
班组安全承诺书3
安全副矿长：
班组长对安全生产负责。认真贯彻省政府《落实生产经营单位安全生产主体责任暂行规定》文件精神，认真学习《安全生产法》、各项规章制度及法规，深入开展《安全生产双百日承诺》活动，并郑重承诺如下：
一、带领各作业人员完成各项安全生产工作，配合安全管理人员，完成爆炸物品管理、机械设备的使用工作。认真贯彻安全生产责任制，各项规章制度及操作规程，认真落实本单位安全生产责任。认真做好使用登记。不弄虚作假，严防事故发生。
二、督促检查各作业人员认真做好各项制度落实情况，对上岗着装、佩戴防护用品、井上井下作业情况，严查严管，确保完成安全生产任务。
三、对重大危险源实施有效监测，监控，预防和减少作业场所的职业危害，落实岗位应急措施。按规定采取机械通风，其风量风质符合有关规定要求。
四、认真做好安全管理工作，严格遵守爆炸物品管理制度，监督检查爆炸物品的使用情况，做到随用随取，用后退库。严禁非涉爆人员接近爆破用品。
五、接受各级安全管理部门、机构的.监督管理。对上级监管部门提出的整改指令严格落实，并定期整改。尽职尽责，严防死守，坚决防止重大事故的发生。
承诺人（班长）：
年 月 日
班组安全承诺书4
本人作为公司中层管理人员,为圆满成公司安全生产目标,防止和遏制生产安全事故发生,我郑重承诺：
一、认真贯彻落实党和国家有关安全生产的`法律法规、规程规定,严格落实本单位安全生产责任,建立健全安全生产责任制和各项规章制度、操作规程,并严格执行。
二、严格落实各项规章制度,认真抓好现场管理, 坚决杜绝人身事故和严重非伤亡事故发生。
三、加大安全隐患排查整改力度,及时消除安全生产隐患,确保持续具备安全生产条件,坚决做到不安全不生产。
四、认真落实好下井带班制度,确保和职工同上同下,加强巡回检查,及时发现和处理安全隐患。
五、强化班组建设,落实好班组长安全生产责任制,充分发挥班组长在安全管理工作中的作用,努力提高班组长的管理水平和应变能力。
六、加强职工安全思想教育工作,增强职工安全生产意识,不断提高职工的安全技术业务素质和操作技能。 若违反以上承诺,我愿意接受相关的处罚及处理。
承诺人 ：
二〇xx年 月 日
班组安全承诺书5
我作为一名建筑工人为了家人幸福、为了自己健康，能够平平安安的进行工作，对自己的一言一行做出如下承诺：
施工现场：
1、我自觉遵守公司和项目部的各项安全规章制度，工作要求和安全技术操作规程，做到不违章操作、不违反劳动纪律。
2、我进入施工现场正确佩带安全帽（帽带系上）（违规被检查发现接受50元罚款），临边、高空作业及无可靠安全防护设施时系好安全带（违规被检查发现接受100元罚款），正确使用和爱护个人防护用品。
3、我自觉主动接受安全培训和教育，不断提高安全意识和增强安全防范知识，做到不伤害自己、不伤害他人和不被别人伤害。
4、我积极参加本项目组织的各项安全活动，切实履行本岗位的各项安全职责，作业完毕后做到“工完场清”保持施工现场的整洁，不乱扔乱倒垃圾，不焚烧有毒有害物质，做到文明施工。
5、我作业前首先确认作业面以及周围作业环境有无安全隐患，隐患存在时不进行作业，并将情况向主管领导反映，待隐患消除后再进行作业。
6、我做到非专业电工不私自接电，不随便移动安全防护用具和安全标识，不酒后作业、不带病作业、遇有身体不适立即告诉班组长和分包负责人不在施工现场吸烟，停机作业时做到拉闸断电。
生活区：
1、我在宿舍内不吸烟（违规被检查发现接受50元罚款），不酗酒打闹，不私自接电，不合格的.产品不用，不使用电炉子，电褥子、电热毯，不在宿舍内燃烧焦炭、明火等易燃物品取暖。
2、我不在宿舍内开灶、做饭，不用煤炉取暖。
3、我注意饮食卫生，不喝生水、不吃脏的不卫生的食物，有问题及时告诉班组长。
本安全承诺书，由本人做出庄严承诺，我已接受本单位、本岗位安全教育，并熟知《职工安全承诺》要求的内容，愿自觉认真执行，时刻不忘安全生产，杜绝和抵制违章操作、违章指挥。如违反本承诺，愿承担相应的责任。安全承诺书自签字之日起生效。
注：冬季天气干燥注意防火、防触电、防中毒、防煤气中毒！！！
承诺人（签字）：XX
承诺日期：XX
班组安全承诺书6
国庆即将来临，为做好国庆期间施工现场安全和稳定工作，保障人员生命财产安全和身心健康，维护社会稳定，留守班组结合项目实际情况承诺如下：
一、留守施工人员安全环保目标
1、人身伤亡事故为“0”；
2、火灾、交通事故为“0”；
3、突发性急性中毒事件为“0”；
4、环境污染事故为“0”；
5、隐患整改率为100%。
二、安全职责
1、执行国庆留守期间值班巡查工作，实行24小时值班制度，有规律的对施工现场、施工驻地、仓库等位置进行巡查。对现场防火、防盗、临时用电等进行重点巡查，遇到突发情况立即汇报项目。
2、国庆留守期间要坚守岗位，有事外出需向工区负责人请假并报告外出时间、地点，经批准后方可外出。
3、落实好国庆假期期间应急物资管理工作，加强应急救援机制建设，遇突发事件严格按照项目部制定的应急预案执行，有效防范和应对突发事件。
4、国庆留守期间，做好防火工作，在施工现场严格遵守防火安全规定，严禁生明火取暖。值班室及宿舍内严禁使用煤炉及自制电炉子取暖，使用取暖设备时要确保设备安全可靠，禁止烘烤衣物。
5、撤场前协同工地电工对作业现场临时用电进行全面排查，除施工现场照明用电、宿舍区生活用电、值班室用电外切断全部电源，确保用电安全。
6、协同工地机械负责人对现场机械设备进行封存，采取固定措施做好安全管理工作。
7、保管、保护好工地所有已进场的材料、设备，严防盗窃，施工现场全部封闭，禁止社会无关人员进入现场。
8、在撤场前协同施工班组长进行安全隐患自查、自纠工作，消除一切事故隐患。
9、留守人员必须坚守岗位，不得擅离职守并保证24小时通讯畅通。
10、留守人员发现直接危及人身安全的紧急情况时，有权采取可能的应急措施后撤离施工现场。
11、发现事故隐患或者其他不安全因素，要立即汇报项目值班人员。
12、一旦发生生产安全事故要及时如实的`汇报。
三、处罚细则
1、项目相关人员未履行安全职责，按公司相关奖惩办法进行处罚。
2、班组留守人员不服从项目或安全检查员的管理，屡教不改者，造成的一切后果由违规人员自行承担。
3、如施工人员将生活垃圾、污水等任意丢弃排放对周围环境造成污染的除对周围环境进行恢复，还要承担相应的责任与费用。
四、法律责任
双方的法律责任按国家《安全生产法》有关条款执行。
五、本责任书从签订之日起生效，工程复工后自行失效。
施工班组：XX
留守负责人（签章）：XX
XX年XX月XX日
班组安全承诺书7
班组长（签字）： 矿 长（签字）：
签订时间： 签订时间：
为了保证我矿六十万吨验收顺利完成，杜绝各类事故的发生，达到安全生产的目的'，我郑重承诺：
1、地面工程和辅助生产单位，杜绝死亡事故和重伤以上事故，消灭二类以上机电事故。
2、执行《煤矿安全规程》、作业规程、操作规程。持证上岗。
3、对机电设备要三懂（懂原理、懂性能、懂用途）、三会（会操作、会维修、会排除故障）。
4、定期对机电设备检查、维护、检修情况。检查机电设备完好率情况。
5、认真填写机电设备检查纪录。对机电设备、钩头、钢丝绳进行日常巡回检查。
6、服从上级管理，努力完成班组各项生产任务和各项指标考核。
7、发挥模范带头作用，能够独立处理班组内一切生产任务。
8、提高检修质量，加快检修速度，保证供电正常，保障生产一线的正常运行。
9、做好班组日常安全、质量、生产，组织本组职工学习业务技术，提高业务水平。
10、做好各相关班组的协调工作。保证及时制止“三违”行为，及时处理三违人员。
11、认真贯彻执行《煤矿安全规程》，以及国家和行业的有关规定，切实做好安全管理工作，杜绝事故发生。
12、对于以上承诺，本人自觉遵守，如有违反，本人愿承担责任和处罚。
班组安全承诺书8
为切实防范和杜绝工程建设中的各种不安全因素，贯彻“安全第一,预防为主”综合治理的方针,树立“安全在心中，生命在手中”的安全理念，做到“不伤害自己，不伤害别人，不被别人伤害”，“要我安全，为我要安全和我会安全”，我单位特作如下承诺：
一、保证在施工现场进出口醒目处设立施工安全(警示)标识;
二、制定施工安全管理机构和安全管理责任制，配备工程建设项目专兼职安全员，并认真落实各项施工安全管理规定;
三、所有工程建设施工作业人员都要经过安全教育和技术操作培训，特殊工种的作业人员须有相应的技术资质证书;
四、工程建设中安全管理的重点场所，重点部位等处都要设立醒目的'警示标志;
五、建筑施工中需要的各种辅助材料(设备)要有产品合格证书，辅助设备的安装、使用要符合安全管理规定，并严格执行安全操作规程;
六、确保安全资金投入，满足安全生产条件。定期组织从业人员(包括农民工)参加安全生产教育和培训，提高其安全意识，保证从业人员熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，提高防范突发事件的应急处置能力。为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并督促其按规定佩戴、使用;依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费;
七、按照国家有关法律法规以及国家或行业有关安全标准、规范的要求，制定防范措施，对企业内部的危险部位实施有效监控，杜绝“三违”现象，保障生产经营单位、各环节符合安全要求。落实操作岗位应急措施，依法制定生产安全事故应急救援预案和安全防范措施;
八、我公司愿意自觉接受安全生产监督部门、业主、监理、监督单位(人)及社会各界对工程建设中安全生产监督;
九、工程建设施工期间发生任何安全责任事故，我公司愿承担相应责任。单位名称(盖章)：
项目经理(签字)：
专职安全员(签字)：
班组安全承诺书9
为贯彻"安全第一、预防为主"的安全方针，落实班组内的安全生产工作，我作为班组安全负责人特作出以下承诺：
1．认真贯彻执行国家有关安全生产和劳动保护的方针、政策、法令、规章制度及安全规程，作为班组内安全第一负责人对部门班组安全工作负责。
2．定期对班组员工进行安全生产知识教育，通报本部和本班组的安全工作情况，落实厂内安全生产领导小组以及上级领导部门安排的安全工作。
3．自觉履行安全生产责任制度中制定的'部门班组负责人应负有的安全职责并落实到位。
4、配合上级领导部门落实安全生产工作，共同完成本企业年度安全生产的目标任务。
承诺人：
承诺人岗位：
监证人：
年 月 日
班组安全承诺书10
本工段(班)作为公司车间工段(班)，为保障本工段(班)成员及他人的身体健康、生命和财产安全，防止和减少生产安全事故发生，工段(班)成员一致郑重承诺，在工作中严格履行以下职责和义务：
1、严格遵守国家法律、法规和公司、部门的各项安全规章制度和安全管理规定，积极参加本企业组织的'各项安全活动，牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，切实履行岗位安全和工作职责，尽职责守，防范各类安全事故发生。
2、自愿接受公司、部门、工段(班)等各级安全（学习）培训和业务技能（学习）培训，努力提高自身安全、工作业务技术水平，增强安全防范意识，做到“三不伤害”（不伤害自己、不伤害他人及不被别人伤害）。
3、自觉遵守安全生产的法律、法规和公司安全管理规章制度，严守公司关于本岗位（或工种）的《安全技术操作规程》、认真按《岗位操作法》、《工艺规程》、《作业指导书》进行作业，做到不违章操作、不违反劳动纪律、不冒险作业。
4、持证上岗（安全作业证、特种作业人员资格证），保持工作现场规范化、标准化，杜绝“跑、冒、滴、漏”现象。
5、本工段(班)成员经培训后，能正确使用和维护本岗位的安全防护装置，以及本人的劳动防护用品。
6、本工段(班)成员经培训后，熟悉本岗位安全操作规程，掌握本岗位安全技能，懂得本岗位的危险性、预防措施和应急方法，会报警，会使用急救工具和消防器具，会处理事故苗子。
7、积极参与本工段(班)的事故隐患检查和整改工作，在工作中发现事故隐患或者其他危险（危害）因素，立即向上报告进行解决。
8、发现生产安全事故时，及时向上报告，积极参与本单位的事故应急救援工作，在救援中服从上级的指挥。
车间或部门负责人（签字）：
日期：
工段（班）长（签字）：
日期：
班组安全承诺书11
作为班组安全生产的第一责任者，我郑重承诺一定要带领本班组成员认真学习国家有关煤矿安全生产政策法规，在工作中贯彻落实煤矿“三大规程”，坚决贯彻执行“有掘必探”、“敲帮问顶”、“一班三检”及“一炮三检”工作制度，按照岗位工作要求，尽职尽责，带领班组成员圆满完成本班安全生产任务。
1、在工作中要严格执行“有水必排、有掘必探、有疑必停、有兆必报、先报后探、专人探放”的探水规定，在古空区周围或地质条件复杂的区域掘进要探前、探顶、探底、探帮，并严格执行“探三进一”的探水原则(探水钻孔深度不得少于30m)，即每班进度不得超过钻孔深度的三分之一，不探不掘，每班不得少于三名探水员进行探水工作，并对探水员实行“以米计酬”工资制，对探水设备定期维护保证其正常使用，确保杜绝工作面水患。
2、加强现场安全管理，开工前必须严格执行“敲帮问顶”和“三位一体”安全检查制度，发现有聋石、浮矸、伞檐、片帮、马棚等隐患，安排有经验的工人用大于2m的`长柄工具，站在安全地点将其撬下，确认无任何问题后，方可进行其它作业;在工作过程中还要随时对工作现场的顶、底、帮等进行动态检查，发现安全隐患及时按规定进行处理，发现重大事故隐患和发生事故时要及时向调度室汇报。
3、坚决执行《煤矿安全规程》及《作业规程》中的有关规定，下井时携带便携式瓦斯检查仪实时监测瓦斯浓度，督促瓦斯员每班对工作地点进行不少于三次的瓦斯等有害气体浓度检查，将检查结果在瓦斯管理牌板上记录并公示，当采掘工作面风流中瓦斯浓度达到0.5%时必须停止用电钻打眼，机组停止运转，放炮点附近20m以内风流中的瓦斯浓度达到0.5%时，严禁装药或爆破;掘进工作面风流中瓦斯浓度达到1%时，必须停止工作，撤出人员，切断电源进行处理;电机或其开关地点附近20m以内风流中瓦斯浓度达到1%时，必须立即停止设备运转，撤出人员切断电源进行处理;体积大于0.5m3的空间，局部积聚瓦斯浓度达到2%，附近20m内必须停止工作，撤出人员，切断电源进行处理，确保施工安全。
4、在采掘工作面进行爆破作业时，装药前、放炮前和放炮后要认真检查放炮地点及其附近20米以内风流中的瓦斯浓度，瓦斯浓度达到1%时，不准装药或爆破。
如果在工作期间违背上述安全承诺，或因为违章指挥、违章作业，在工作中造成损失，我情愿接受处罚。
承诺人：xxx
xx年x月x日
班组安全承诺书12
我作为xxx科（队）科长（队长），在以后的工作中，我将切实提升执行，认真履行岗位职责，在此，我郑重承诺：
1、安全管理方面：（确保安全无事故、无重大隐患、隐患及时治理）
2、制度、规程执行方面：（遵守公司各项规章制度，严格执行各类规程、措施施工等）
3、岗位职责履行方面：（本系统工作、双基、质量标准化等）
4、公司安排各项工作落实方面：
5、其他：
如若违反以上承诺，我愿意接受公司处理或自愿辞职。
承诺人：
20xx年x月x日
班组安全承诺书13
本人作为XXX公司车间班组长，自愿接受公司管理，并郑重承诺，在工作中严格履行以下职责和义务：
1、严格遵守国家法律、法规和公司的各项安全规章制度和安全管理规定，积极参加本单位组织的各项安全活动。
2、自愿接受公司各级安全教育和业务技能培训，努力提高自身安全意识及工作业务管理水平，做到“不违章指挥、不让员工违章作业”。
3、工作中自觉遵守安全生产管理制度，认真按要求和安排班组人员工作，检查督促班组作业中的安全事项。
4、督促本班组作业人员正确佩戴和使用劳动防护用品，按要求设置、配备安全防护设施。
5、熟悉班组各岗位的安全操作规程、安全技能，知道本班组范围内生产作业中存在的.危险因素，采取积极预防措施和应急方法。
6、积极参加班组事故隐患检查和整改工作，工作中发现重大事故隐患，立即向上报告车间、公司并采取有效地控制措施。
7、发现生产安全事故时，及时向上报告，并积极组织本班组人员参与事故应急救援工作。
8、切实做好本班组安全生产工作，经常对本班组作业人员进行安全教育，检查和督促班组安全生产工作，保证班组安全生产无事故。
如本班组在生产作业中有严重违反安全生产有关规定，本人将自愿接受公司的处罚，并承担相应后果。
承诺人（签字）：
年 月 日
班组安全承诺书14
本人作为项目部的班组长，自愿接受本项目部管理，并郑重承诺，在工作中严格履行以下职责和义务：
1、严格遵守国家法律、法规和公司的各项安全规章制度和安全管理规定，积极参加本单位组织的各项安全活动。
2、自愿接受公司、项目部等各级安全教育和业务技能培训，努力提高自身安全意识及工作业务技术水平，做到“不违章指挥、不违章作业”。
3、工作中自觉遵守《安全技术操作规程》和各项安全生产制度，认真按要求和程序安排班组人员工作，检查督促班组作业中的安全事项。
4、督促作业人员正确佩戴和使用劳动防护用品，按要求设置和维护各岗位安全防护设施。
5、熟悉班组各岗位安全操作规程，掌握本班组岗位安全技能，知道本班组作业中存在的.危险因素，会采取预防措施和应急方法。
6、积极参加项目部事故隐患检查和整改工作，工作中发现事故隐患或者其他危险因素，立即向上报告，并配合项目部进行解决。
7、发现生产安全事故时，及时向上报告，并积极参与事故应急救援工作，在救援中服从上级指挥。
8、切实做好本班组安全生产工作，经常教育和督促作业人员安全注意事项，保证班组安全生产无事故。
如在生产作业中本班组有严重违反安全生产有关规定，本人将自愿接受公司、项目部的处罚，并承担相应后果。
班组长（签字）：xxx 项目部：（签章）xxx
班组安全承诺书15
项目部：
根据《中华人民共和国安全生产法》，我作为作业班组负责人和安全生产的第一责任人，对本班组的安全生产负全面责任。本人保证：认真贯彻执行国家、省关于安全生产的法律、法规、政策、规定、规范、标准、规程和各项规章制度，积极落实安全生产主体责任，努力做好本班组的安全生产工作，减少和杜绝生产安全事故，并郑重承诺：
一、服从技术人员及专职安全员的管理。
二、认真遵守安全生产的各项规程和安全生产管理制度。
三、认真落实各项安全生产技术交底、安全技术措施和安全生产专项方案。
四、保证班组作业时所有人员自觉维护安全生产作业环境，不经请示批准不随意拆改安全防护设施。
五、依法对作业人员进行安全生产教育，做好班组班前安全活动并保持记录。
六、不违章指挥、不违章作业、不违反劳动纪律。
七、对作业中发现的安全隐患及时排除，不是自己范围内的及时报告。
八、如实告知本班组作业人员作业场所和工作岗位存在的危险，危害因素、防范措施和事故应急措施，积极参加项目部组织的应急演练。
九、保证本班组人员正确佩戴、使用劳动安全防护用品。
十、履行法律、法规、规定的其他安全生产职责。
若违反承诺和未履行安全生产管理职责，导致发生责任事故我作为班组长自愿接受以下处罚：
一、一般事故接受承包工程价款总额的10%的罚款。
二、较大事故接受承包工程价款总额的20%的罚款。
三、重大事故接受承包工程价款总额的40%的`罚款。
四、特别重大事故接受承包工程价款的60%的罚款。
五、构成犯罪的接受相应的刑事处罚。
承诺人签名(按手印)
年月日
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