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工伤申请仲裁申请书

时间：2023-03-13 19:26:30 申请书我要投稿

工伤申请仲裁申请书

　　我们眼下的社会，有各项事务需要申请书，申请书不同于其他书信，是一种专用书信。写起申请书来就毫无头绪？以下是小编为大家收集的工伤申请仲裁申请书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

工伤申请仲裁申请书

工伤申请仲裁申请书1

　　申请人：______________，男，_____岁，住_______________。

　　委托代理人：______________，_______________律师事务所律师。

　　被申请人：_________________建筑工程有限公司。

　　法定代表人：_________________，公司经理。

　　申请请求：

　　事实与理由：从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

　　此致

　　_____________市劳动仲裁委员会

　　申请人：______________

　　_______年____月_____日

工伤申请仲裁申请书2

　　申请人：名称：____________?地址：____________

　　法定代表人：______________?职务：____________

　　住址：____________________?电话：____________

　　被申请人：名称：__________?地址：____________

　　法定代表人：______________?职务：____________

　　住址：____________________?电话：____________

　　双方因_________________________________一案，已由______经济合同_____委员会作出裁决，(___字___号裁决书)被申请人未履行裁决中规定的义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，特向你院申请予以执行。

　　申请执行事项________________________________________________________________________________________

　　此致

　　_________人民法院

　　申请人：_________(盖章)

　　法定代表人：_____(签章)

　　_______年______月______日

　　附：_____裁决书

工伤申请仲裁申请书3

　　申请人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住_________________，联系方式：_________________

　　法定代理人/指定代理人：______________

　　委托诉讼代理人：______________

　　被申请人_______________

　　……

　　(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

　　请求事项：

　　撤销_____________仲裁委员会_________________号裁决。

　　事实和理由：

　　_____________年__________月__________日，_____________仲裁委员会作出(_____________)_________________号裁决：_________________(写明仲裁裁决结果)。

　　_________________(写明申请撤销裁决的事实和理由)。

　　此致

　　_____________人民法院

　　附：仲裁委员会_________________号裁决书

　　申请人(签名或者盖章)______________

　　_____________年__________月__________日

　　【说明】

　　1.本样式根据《中华人民共和国仲裁法》第五十八条、第五十九条制定，供当事人自收到裁决书之日起六个月内，向仲裁委员会所在地的中级人民法院申请撤销仲裁裁决用。

　　2.当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

　　3.当事人提出证据证明裁决有下列情形之一的，可以向仲裁委员会所在地的中级人民法院申请撤销裁决：

　　(一)没有仲裁协议的;

　　(二)裁决的事项不属于仲裁协议的'范围或者仲裁委员会无权仲裁的;

　　(三)仲裁庭的组成或者仲裁的程序违反法定程序的;

　　(四)裁决所根据的证据是伪造的;

　　(五)对方当事人隐瞒了足以影响公正裁决的证据的;(六)仲裁员在仲裁该案时有索贿受贿，徇私舞弊，枉法裁决行为的。

工伤申请仲裁申请书4

　　申诉人：________________，女，汉族，62岁，系________________退休职工，住________________。

　　被诉人：________________公司。联系电话：________________。

　　法定代表人：________________，系该公司董事长。

　　住所地：________________

　　被诉人：________________有限责任公司。联系电话：________________。

　　法定代表人：________________，系该公司总裁。

　　住所地：________________。

　　仲裁请求

　　一、由二被诉人补发申诉人从________________年_______月________日至庭审之日的岗位工资__________元并由第一被诉人________________公司从庭审之日起每月如期向申诉人支付岗位工资。

　　二、由被诉人承担本案诉讼费用。

　　事实与理由

　　申诉人原系第一被诉人下属单位________________厂的职工，因当时的政策需要借调到________________厂，在该厂一直在管理岗位，后期申诉人的岗位一直是该厂的第三产业乡镇企业负责人。在____________年_________月申诉人到第一被诉人的下属单位办理内退手续，该单位却把申诉人按照待岗职工处理，按照下岗职工的岗位工资___________元/月计发，不认可其应有的岗位工资。_____________年_______月办理正式退休手续时，也没有认可其正式岗位的岗位工资待遇。

　　申诉人在借调之前的工作岗位为批料员，在借调之后的工作岗位是乡镇企业的`负责人。________________厂现在是第二被诉人的下属单位。

　　综上所述，申诉人根据被诉人关于退休人员、其岗位工资在退休时应当享有的有关规定，申诉人享有仲裁请求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益，特向你委申请仲裁，请依法公正裁决。

　　此致

　　________________市人民法院

　　申诉人：________________

　　________________年________月_______日

工伤申请仲裁申请书5

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　时间：__________

　　仲裁要求：

　　一、立即支付货款___________元。

　　二、赔偿损失费___________元。

　　事实与理由：

　　___________年____月____日，被申请人___________省___________市房地产开发公司与我厂在___________市签订销合同一份，采购我厂生产的.钢窗___________副。合同对钢窗的质料、规格、数量和单价都作了明确约定，交货日期为___________年____月份。我厂按期向被申请人交付了钢窗并经过合格验收，但对方却迟迟不支付货款，后又称有部分钢窗不符合合市场变化的影响，公司资金紧张，一时难于支付货款。由于___________房地产开发公司违约拒不支付货款，我厂几次到___________省___________市往返交涉，给我厂造成了很大的经济损失。

　　由于上述情况，根据原合同中约定的仲裁条款，特申请___________仲裁机构予以仲裁。

　　此致

　　___________仲裁委员会

　　申诉人：___________市钢窗厂

　　___________年____月____日

工伤申请仲裁申请书6

　　申请人：_________________市__________公司法定代表人：________________________，经理地址：_________________市__________区__________街_____号

　　申请撤销事项：

　　申请人不服_________仲裁委员会_____仲字第_____号仲裁裁决书裁决，申请贵院依法撤销该裁决书。

　　事实与理由：

　　_____年_____月_____日，申请人与__________市__________成套设备公司签订了总价值为1800万元的机械配件购销合同，后因设备公司不按合同中规定的'质量、数量供货，双方发生纠纷。从合同的签订到合同的履行，申请人与该设备公司之间虽就仲裁问题进行过商洽，但一直没能达成协议。_____年_____月_____日，该公司谎称曾有口头协议向__________仲裁委员会提出仲裁申请，而__________仲裁委员会则越权裁决。

　　为此，我公司提出上述申请，请依法审理。

　　此致

　　__________市中级人民法院

　　申请人：_________________市__________公司

　　_____年_____月_____日

工伤申请仲裁申请书7

　　申请人：_________________省__________县__________经贸公司

　　地址：_________________省__________县__________路__________号

　　法定代表人：_________________A职务：_________________经理

　　仲裁代理人：_________________B__________律师事务所律师

　　被申请人：_________________省__________县__________有限公司

　　地址：_________________县__________路__________号

　　法定代表人：_________________C职务：_________________经理

　　案由：

　　货物买卖纠纷

　　请求事项：

　　1.终止合同。

　　2.赔偿因被申请人所交货物的低质给申请人造成的损失__________万元人民币。

　　事实和理由：

　　1.________________________________

　　2.________________________________

　　基于上述事实，为维护申请人合法权益，根据合同中约定的仲裁条款，特申请__________仲裁委员会予以仲裁。

　　证据和证据来源，证人姓名和地址：

　　1.________________________________

　　2.________________________________

　　__________年__________月__________日申请人与被申请人签订的.货物买卖合同;__________年__________月__________日__________食品研究所的质检报告。

　　此致

　　__________市仲裁委员会

　　申请人：_________________县__________经贸公司

　　法定代表人：_________________A

　　__________年__________月__________日

　　附：_________________

　　1.货物买卖合同1份;

　　2.质检报告1份;

　　3.本申请书副本_____份。

工伤申请仲裁申请书8

　　申请人__________，性别：_________民族：_________，_______年_______月_______日出生，住址：______________。电话：______________。

　　被申请人：_________________有限公司，住所地：________________________。邮编：_________________

　　法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。

　　_____________年_____月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。

　　此致

　　_______________市劳动仲裁委员会

　　申请人：_________________

　　________年_______月_____日

工伤申请仲裁申请书9

　　甲方：_______省__________贸易公司

　　地址：_______省__________市__________路_____号

　　法定代表人：王__________职务：_________________经理

　　乙方：______省__________县__________路_____号

　　法定代表人：_________________于__________职务：_________________经理

　　当事人双方愿意提请__________市仲裁委员会按照《中华人民共和国仲裁法》规定，仲裁如下争议：

　　双方于________年____月签订购销鲜蘑合同。合同履行中，因买方对卖方提供的鲜蘑的`质量等级提出异议，导致双方发生争议，经协商解决不成。双方一致同意选择__________市仲裁委员会依据《中华人民共和国仲裁法》及该会仲裁规则，对双方合同中所涉鲜蘑的质量等级和双方如何继续履行合同作出裁断。

　　甲方：_________________贸易公司(盖章)乙方：________县__________公司(盖章)

　　法定代表人：王__________法定代表人：于__________

　　20__________年_____月_____日

工伤申请仲裁申请书10

　　申请人：_________________

　　地址：_________________

　　身份证：_________________

　　被申请人：_________________

　　住址：_________________

　　请求事项：

　　1、依法采取强制执行措施，责令被申请人履行(______)办字第__________号劳动人事争议仲裁判决书的内容;

　　2、本案执行费用由被申请人承担。

　　事实和理由：

　　申请人与被申请人因劳动争议纠纷一案，已经由___________________劳动人事争议仲裁委员会于_______年_______月_______日开庭并作出(______)办字第__________号劳动人事争议仲裁判决书。

　　判令

　　1、被申请人应在本裁决书生效之日起应未签订劳动合同支付申请人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的双倍工资差额人民币_____元。

　　2、被申请人应在上述期限内为申请人补缴_______年_______月至_______年_______月的'社会保险费该裁决现已生效，但被申请人仍拒不履行判决确定的义务。无奈，申请人现依据《民事诉讼法》第236条向一审法院申请强制执行。

　　此致

　　________________人民法院

　　申请人：_________________

　　_______年_______月_______日

工伤申请仲裁申请书11

　　申诉人：_________________张_____，男，1963年4月2日出生，广西__________生化股份有限公司__________糖厂职工。身份证号：______________。

　　被申诉人：_________________广西__________生化股份有限公司__________塘厂

　　法定代表人：_________________翁_____

　　申诉请求：_________________1、被申诉人支付申诉人一次性伤残补助金22400元

　　2、支付申诉人停工留薪期工资10885.76元；

　　3、支付申诉人住院治疗伙食补助费1428元；

　　4、支付申诉人垫付的医药费4000元；

　　5、支付申诉人住院期间护理费4080元

　　6、支付申诉人自20__年12月29日至20__年7月30日伤残津贴6958元；

　　7、支付申诉人伤残鉴定费500元；

　　8、自20__年8月起每月支付申诉人伤残津贴980元，并为申诉人缴纳应缴纳的各项社会保险费。

工伤申请仲裁申请书12

　　兹有我单位同事_______________于_______________时左右,因城乡清洁检查拆除违章搭建挡雨帐篷的过程中,挡雨帐篷突然坠落而导致右手食中指和右手环指被压伤。

　　以上情况本人亲眼目睹,情况属实,特此证明!

　　证明人：_______________

　　_______________年_______________月_______________日

工伤申请仲裁申请书13

　　申诉人：XX，男，汉族，198X年X月X日出生

　　身份证号：

　　住住址：

　　通讯方式：

　　代理人;XX，XX律师事务所律师

　　电话：

　　被诉人：四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

　　法定代表人：XX

　　职务：总经理

　　住所地：

　　通讯方式：

　　被诉人：四川XX建设工程有限公司(用工单位)

　　法定代表人：XX

　　职务：总经理

　　住所地：

　　电话：

　　申请事项：

　　1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

　　2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

　　3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

　　3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

　　4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

　　5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

　　6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元

　　事实与理由：

　　20xx年2月XX应聘到四川XX建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20xx元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的'签订，也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月XX被四川XX建设劳务有限公司劳务派遣到四川XX建设工程有限公司的项目工地上工作，20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20xx年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20xx]2457号)评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人XX后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

　依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

　　此致

　　成都市劳动仲裁委员会

　　申诉人：

　　20xx年7月26日

工伤申请仲裁申请书14

　　申请人：王，男，汉族，年月日出生，身份证号，住市镇村，电话。

　　被申请人：有限公司，住市江街78号，电话。

　　法定代表人：黄

　　仲裁请求：

　　一、请求解除申请人与被申请人的劳动关系。

　　二、请求被申请人支付申请人一次性伤残补助金：本人工资（7 元/月）×9个月=63 元；一次性伤残就业补助金：社平工资（4738元/月）×9个月=42642元，一次性工伤医疗补助金：社平工资（4738元/月）×4个月=18952元；停工留薪工资：本人工资（7 元/月）×6个月=42 元；生活津贴：本人工资（7 元/月）×7 %×3个月=147 元；住院伙食补助费：元/天×15天=12 元；护理费：8 元/天×15天=12 元；医疗费：1 元；鉴定费：1 元；交通费：5 元。以上共计185114元

　　事实及理由：

　　申请人于年月日到被申请人处上班，工种为模工，每月工资7 元左右。年月日，申请人在工作时右足被电锯锯割伤，后被送往重庆市白市驿骨科医院住院治疗，住院15天。年月日，重庆市江津区人力资源和社会保障局“ 人社伤认字[2 15]号”《认定工伤决定书》认定申请人上诉受伤系工伤；年月日，江津区劳动能力鉴定委员会“津劳鉴初字﹝2 15﹞ 号”《劳动能力鉴定结论通知书》鉴定申请人受伤为伤残玖级。

　　现因被申请人未依法向申请人履行支付工伤待遇等义务，申请人为维护自己合法权益，特依据《中华人民共和国工伤保险条例》等规定向贵委提出仲裁申请，望秉公裁决。

　　此致

　　重庆市江津区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

　　2 15年月日