人身安全保护令申请书

人身安全保护令申请书（精选10篇）

　　在当今社会高速发展的今天申请书使用的情况越来越多，我们在写申请书的时候需要注意问题。那么写申请书真的很难吗？下面是小编收集整理的人身安全保护令申请书，欢迎大家分享。

　　人身安全保护令申请书 1

　　申请人：____，女，__年__月__日生，汉族，身份证号码___，户籍___，暂住___，联系方式___（写清基本信息，包括户籍地址和暂住地址）。

　　被申请人：同申请人信息的格式

　　申请事项：

　　请求人民法院依法签发人身保护令

　　1、禁止被申请人殴打、威胁申请人及申请人的'亲属；

　　2、禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属。

　　3、禁止被申请人___。

　　事实与理由：

　　申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经为贵院受理。起诉前，被申请人多次殴打申请人。后，申请人和被申请人开始分居，现在，被申请人多次到申请人单位无辜吵闹。且晚上下班后，到申请人居住处纠缠，严重到影响到申请人及父母的正常生活。上次开庭后，被申请人依然五行我素，对于法院的警告不予理睬，继续发短信威胁及恐吓申请人。

　　（其他理由可以罗列___）

　　申请人故依法向人民法院申请上述人身保护令。请依法审查批准！

此致

___人民法院

　　申请人：

　　____年__月__日

　　人身安全保护令申请书 2

　　申请人：___，男/女，____年__月__日出生，______族，_______________，住__________。联系方式：__________。

　　法定代理人/指定代理人：_______________。

　　委托诉讼代理人：_______________。

　　被申请人：__________。

　　请求事项：

　　_________________________

　　事实和理由：

　　_________________________

此致

____人民法院

申请人：__________(签名或者盖章)

　　____年__月__日

　　人身安全保护令申请书 3

　　申请人：王__，女，_年_月_日出生，汉族，系南京市__有限公司职员，住南京市__区__街__小区__楼__单元__室。联系电话：____，____。

　　被申请人：李__，男，_年_月_日出生，汉族，系南京市__有限公司职员，住南京市__区__街__小区__楼__单元__室。联系电话：____，____。

　　请求事项

　　1、禁止被申请人对申请人实施家庭暴力；

　　2、禁止被申请人骚扰、跟踪、殴打、威胁申请人；

　　3、禁止被申请人进入和接近申请人住所。

　　事实与理由

　　申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经由贵院立案受理，案号为（____）京__民初__号。

　　申请人与被申请人于_年_月_日在南京市__区民政局登记结婚，婚后因家庭琐事，被申请人经常殴打申请人，但碍于夫妻情面和出自于个人隐私考虑，申请人并未报警。

　　_年_月_日，双方因生活琐事产生争执，被申请人对申请人实施了家庭暴力，并导致申请人受伤，后经医院诊断为“头顶部皮肤挫裂伤，伤口长约4厘米，较深，伤口不规则”。_年_月_日，被申请人再次殴打申请人，申请人向__派出所报警，经过法医伤残鉴定后确定为轻伤。

　　为了防止被申请人继续殴打申请人，自_年_月_日起，申请人搬离原住所南京市__区__小区，但被申请人并没有因此而停止对申请人的.骚扰、威胁，甚至在申请人现居住小区门口拉起条幅声称要与申请人同归于尽。

　　申请人认为，被申请人存在对申请人实施家庭暴力及未来继续实施家庭暴力的现实危险，为了保证申请人的人身安全，现申请人依法向贵院申请人身保护令，请求贵院依法审查并予以批准。

此致

__市__区人民法院

申请人：

　　_年_月_日

　　人身安全保护令申请书 4

________市公安局________分局：

　　我们是________市________区姚家岭村居民，________市人民政府于2010年9月8日发布姚家岭征收土地公告，该地块于2010年12月28日拍卖成功。也就是说姚家岭拆迁范围内的土地已征为国有，在该地被征为国有后，村集体组织不再对该土地具有所有权，而被拆迁人对土地上房屋仍具有合法物权。拆迁办只能在拆迁范围内依法进行拆迁活动，在拆迁人与被拆迁人没有签订拆迁安置补偿协议的情况下，任何人、任何单位不经法定程序，不得拆除被拆迁人的房屋。

　　但是，我们的房屋于党中央依法治国，以人为本政策相对抗，应当依法治理！对于伤人、强拆等行为，我们均按照正常程序向贵局的派出所进行了报案，但贵局未能进行有效制止和侦破，致使暴力拆迁的伤人、强拆事件屡屡发生。

　　根据《中华人民共和国人民警察法》、《行政复议法》、《行政诉讼法》的规定，特向贵局提出如下申请：

　　1、特恳请贵局履行职责，立即对我们已经报警的案件进行立案、侦破，给报警（案）人出具有关书证，并及时告知侦破进展。

　　2、特恳请贵局履行职责，立即对拆迁办的`暴力拆迁行为依法进行调查取证，立即制止严惩违法犯罪行为。

　　3、特恳请贵局履行职责，立即采取切实措施，依法履行对我们的人身权、财产权保护的义务，对我们已经被强拆房屋剩余部分进行保护。

　　否则我们将依法向有关部门提出控告，向人民法院提起诉讼，向各媒体进行曝光。

　　希望贵部对于我们的书面申请能按照相关规定尽快给予书面回复，联系电话见背面申请人身财产保护名单。

　　申请人：

　　________________年6月8日。

　　人身安全保护令申请书 5

　　申请人：_____，女，汉族，____年____月31日出生，住温州市瓯海区________镇________村5组，身份证编号：_____，电话：_____。

　　被申请人：___________，男，汉族，____年________月09日出生，住瑞安市________镇林溪乡________村，身份证编号：_____，电话：_____

　　申请事项：请求人民法院依法签发人身保护令。

　　1、禁止被申请人殴打、威胁申请人及申请人的亲属；。

　　2、禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属。

　　事实与理由。

　　____年9月17日，申请人与被申请人经人介绍草率结婚（办理了结婚登记），婚后生活中，被申请人好逸恶劳、不履行家庭义务，屡教不改。被申请人把打骂申请人当成家常便饭——对申请人实施家庭暴力行为。____年5月份，因被申请人严重殴打申请人，致使申请人身体包括脸部和脚部多处受伤，瓯海区____派出所曾出警制止，教育和警告了被申请人，并于当时将申请人送往医院救治；此后，被申请人多次对申请人实施殴打和骚扰。由于被申请人多次殴打申请人，申请人与被申请人感情已经破裂，难以继续共同生活，____年____月________日，申请人不得不向瑞安市法院提起与被申请人离婚的诉讼。在诉讼期间的____年________月5日，被申请人又来到申请人的娘家瓯海区________镇移民区的'住房内，对申请人实施殴打并捣砸申请人的亲属的家，致使申请人受伤，娘家人的家庭财产被损（2台电视和门都被损坏），申请人报警________派出所受理后，申请人的父亲看在外甥的份上与被申请人和解。但此后，被申请人多次威胁申请人及其家人，且多次骚扰申请人及家人。被申请人的行为严重侵害了申请人和申请人亲属的人身和财产安全。为维护自身合法权益，也防止被申请人挟私报复申请人亲属，根据《浙江省预防和制止家庭暴力条例》第十五条的规定“诉讼期间，家庭暴力行为人对受害人继续施暴或者以暴力相威胁妨碍诉讼正常进行的，人民法院应当依法及时采取强制措施，保护受害人的人身安全。”申请人依法向人民法院申请上述人身保护令。请依法审查批准！

此致

____市人民法院。

　　申请人：

　　____年____月十九日

　　人身安全保护令申请书 6

　　申请人：女，汉族，____年、月、日生，住址________区大镇村号。

　　被申请人：，男，汉族，____年、月、日生，住________区英村。

　　1、禁止被申请人殴打、威胁、辱骂申请人：________。

　　2、禁止被申请人在距离下列场所200米内活动：申请人的住所、工作地点或者其他申请人经常出入的场所。

　　事实与理由：

　　因被申请人精神极其偏激，不尊重申请人的.人格，经常无故打骂、侮辱申请人，掂刀威胁申请人，限制申请人的人身自由，不让申请人自由活动。申请人不堪忍受被申请人的家庭暴力伤害，于2____年5月13日向贵院提出离婚诉讼。为了保护申请人的人身不再受到威胁和伤害，申请人现依法提出人身安全保护申请。

此致

____人民法院

　　申请人：

　　____年五月二十日。

　　人身安全保护令申请书 7

　　申请人：

　　被申请人：

　　申请事项：

　　签发人身保护令：

　　一、禁止被申请人实施家庭暴力；

　　二、禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人及其相关近亲属；（注：相关近亲属，要写明父母、子女等身份关系类型及其姓名）

　　三、责令被申请人迁出申请人住所，住所地址为。（注：住所地址需详细、落实到房号）

　　事实与理由：

　　（注：这部分对申请人与被申请人具有家庭关系或共同生活关系的概述，比如____年____月____日结婚及当前的关系状态描述）。

　　（注：这部分对申请人遭受家庭暴力或者面临家庭暴力的现实危险的情况予以描述）。

　　综上，为保障申请人的.人身安全，现根据《反家庭暴力法》的相关规定，特向贵院提出上述申请，望依法审查核发。

此致

____人民法院

　　申请人：

　　____年_____月_____日

　　人身安全保护令申请书 8

　　申请人：_________，女，汉族，___年___月___日出生，住___________，身份证号：_________________，电话：___________________________。

　　被申请人：_________，男，汉族，___年______月___日出生，住_______________，身份证号：_____________，电话：___________________________。

　　申请请求：请求人民法院依法签发人身安全保护令

　　一、禁止被申请人殴打、威胁申请人及申请人的亲属(禁止被申请人实施家庭暴力)；

　　二、禁止被申请人接触申请人及其相关近亲属；

　　三、禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属；

　　四、责令被申请人迁出申请人住所；

　　五、(备注：其它法院可操作的合法申请)。

　　事实与理由

　　20______年______月______日，申请人与被申请人登记结婚，婚后被申请人__________________。

　　20______年______月，因被申请人殴打申请人，致使申请人_________多处受伤，______区_________派出所曾出警制止，教育和警告了被申请人，并于当时将申请人送往医院救治___________________________，经鉴定___________________________。

　　(备注：简要描述申请人已经遭受的.家庭暴力、威胁及可能存在的人身危险)

　　综上，被申请人的言行对申请人造成了严重的人身损害及威胁，申请人依据《反家庭暴力法》等相关法律之规定，特向人民法院申请上述人身保护令。请求贵院依法批准!

此致

______区人民法院

申请人：

　　___年_____月_____日

　　人身安全保护令申请书 9

　　申请人：

　　被申请人：

　　申请事项：请求人民法院依法签发人身保护令

　　1、禁止被申请人殴打、威胁申请人及申请人的相关近亲属；

　　2、禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的相关近亲属。

　　事实与理由：

　　贵院拟受理的'申请人诉被申请人离婚纠纷一案，因被申请人在婚姻关系存续期间多次殴打申请人；申请人和被申请人分居至今，被申请人多次到申请人单位无辜吵闹。且被申请人曾多次到申请人居住处纠缠，在申请人正常驾驶途中甚至采取暴力手段打砸车辆，严重到影响到申请人及其亲属的正常生活。

　　申请人故依法向贵院申请上述人身保护令。请依法审查批准！

申请人：

　　___年一月三日

　　人身安全保护令申请书 10

　　申请人：______________，男，______________族，______________年______________月______________日生。现居住地为______________区______________镇。联系电话为：_________________

　　申请事项

　　一、请求对申请人伤残等级进行鉴定；

　　二、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定；

　　三、请求鉴定申请人是否需要营养治疗及费用。

　　事实与理由

　　______________年______________月______________日上午______________点______________分左右，申请人在______________从事______________时，不慎被意外伤害，申请人的右眼球被刺伤。申请人随即被送往______________第二人民医院诊治，经医生诊断，事故造成原告下列人身伤害：

　　1、右眼球破裂；

　　2、前段玻璃体被切割。

　　今为维护申请人合法权益，特请求人民法院委托司法鉴定，请予批准。

此致

____市武进区人民法院

　　申请人：______________

　　______________年______________月______________

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