行政复议的申请书
在如今这个年代，有各项事务需要申请书，请注意不同的对象有不同的申请书。那么一般申请书是怎么写的呢？下面是小编收集整理的行政复议的申请书，仅供参考，大家一起来看看吧。
行政复议的申请书1
申请人：_________________，男，__________年_____月_____日出生，汉族，住_________________号。
被申请人：_________________
地址：_________________
法定代表人：________________职务：_________________
申请人对被申请人于______年_____月_____日作出的虞土资滨监催(20xx年)15号《土地行政处罚决定履行催告书》不服，于______年_____月_____日向本机关提出行政复议申请。经审查，本机关认为，催告程序是指当义务人逾期不履行生效法律文书中指定的义务时，行政机关通知义务人在一定期限内自觉履行义务，并告知相对人不履行义务时要产生的对其不利后果的程序，其目的是使相对人明悉强制执行的'可能性，督促其履行义务，是对相对人的再一次说服教育，有助于实现“自动履行”的原则。催告虽然是一个法定程序，但并不创设新的权利义务关系，该催告书不是行政机关申请法院执行的对象，也不是法院实际执行的依据，对申请人的权利义务不产生实际影响。故，被申请人作出的虞土资滨监催(20xx年)15号《土地行政处罚决定履行催告书》不属于行政复议范围。
现依据《中华人民共和国行政复议法》第十七条，决定不予受理。
申请人如对本决定不服的，可自收到本决定之日起十五日内向人民法院提起行政诉讼。
_________________市国土资源局
______年_____月_____日
行政复议的申请书2
申请人：_________________(申请人为公民的，应写明姓名、性别、民族、出生年月、身份证或其他有效证件号码、住址、工作单位、通信邮编、联系电话;申请人为法人或其他组织的，应写明单位名称、住所、邮政编码、法定代表人及其职务、联系电话)
委托代理人：_________________(姓名、电话)
被申请人：_________________(包括名称、住所、法定代表人及其职务、联系方式)
行政复议请求：_________________(要求撤销或变更某具体行政行为，或要求确认某具体行政行为违法，或责令限期履行某法定职责。要求国家赔偿的应写明赔偿方式及赔偿数额)
事实和理由：_________________(具体展开，可分条分点阐述)
此致
(行政复议机关全称)
申请人：_________________(签名或盖章)
_________________年_________________月_________________日
行政复议的'申请书3
驳回行政复议申请决定书抚政复字〔______________〕号
申请人：_________________
性别：_________________
出生年月：_________________
住所：_________________
法定代表人(主要负责人)：_________________
职务：_________________
委托代理人：_________________
住所：_________________
被申请人：_________________
住所
法定代表人(主要负责人)：_________________
职务：_________________
第三人：_________________
住所：_________________
委托代理人：_________________
住所：_________________
申请人对被申请人不服，于___________年_______月_____日向本机关申请行政复议，本机关依法已予受理。申请人请求：_________________
申请人称：_________________
被申请人称：_________________
第三人称：_________________
经审理查明：_________________
本机关认为__________________________________________。
属于《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十八条第一款第______________项规定的情形。根据该条规定，本机关决定：驳回申请人的`行政复议申请。
申请人：________________
___________年_______月_____日
行政复议的申请书4
申请人：xxx，女，汉族，20xx年5月22日出生，现住迁西县洒河桥镇安家峪村。
委托代理人：xxx，北京市京大律师事务所石家庄分所律师
被申请人：河北省林业局。
住所地：石家庄市城角街666号。
法定代表人：刘凤廷，任该局副局长。
行政复议请求
撤销被申请人所作出的迁西县安家峪明珠铁选厂征占用林地行政许可。
事实和理由
一、被申请人河北省林业局所作出的征占用林地行政许可行为主要事实不清、证据不足。
根据《占用征用林地审核审批管理办法》第四条的规定："用地单位申请占用、征用林地或者临时占用林地，应当填写《使用林地申请表》，同时提供下列材料：
(一)项目批准文件;
(二)被占用或者被征用林地的权属证明材料;
(三)有资质的设计单位作出的项目使用林地可行性报告;
(四)与被占用或者被征用林地的单位签订的林地、林木补偿费和安置补助费协议。
而迁西县明珠铁选厂提供的材料中，迁西县人民政府在向河北省林业局出具《林地权属证明》时，不是根据《林权证》、《承包合同》等法律文件，而是根据矿山整合资料，该做法与法相悖。河北省林业局无视申请人的陈述和申辩，依据违法作出的虚假证明资料实施行政许可，严重侵害了申请人的合法权益。
而事实上，《林地权属证明》中涉及的4.25亩宜林地使用权，该宜林地是申请人与前夫赵明泽离婚时分得的。(最初是申请人前夫从赵明贵处通过换树以树带地换来的)。迁西县安家峪明珠铁选厂采用移花接木的手段，将与征占行为无关的漏洞百出的所谓矿山整合资料用于征占地树的行政许可申请，骗得迁西县政府的《林地权属证明》，而未对实际使用权人进行任何补偿。河北省林业局在已经发现材料不实的情况下，对此不闻不问，显系违法施政。
二、被申请人河北省林业局作出的征占用林地行政许可行为的程序违法。
1、河北省林业局无端剥夺利害关系人查阅听证资料的权利。
申请人作为利害关系人被通知参加听证会后，于听证会前通过代理人到河北省林业局查阅资料。但被申请人河北省林业局推三阻四，直到20xx年1月4日下午听证会正式举行时，该局仍然没有提供相关资料，(事实上直到听证会结束，河北省林业局所据以作出行政许可的资料，申请人仍然没有知悉，委托代理人要求查阅和复制材料时，相关人员仍旧百般刁难。)如此，表面上是公开举行的听证会，实际上一直被暗箱操作。程序不公的听证，一开始就有为达目的走过场之嫌。
2、河北省林业局省略听证会质证程序的做法严重违反法律规定。
根据《林业行政许可听证办法》第二十一条规定："听证会按照下列程序进行：
(一)查明听证参加人身份;
(二)听证主持人宣读听证事由、听证人员和听证参加人名单，并宣布听证会开始;
(三)林业行政许可事项的审查人员进行陈述;
(四)申请人、利害关系人进行陈述;
(五)听证参加人进行申辩、质证;
(六)听证主持人宣布听证会结束。"而河北省在组织行政许可听证过程中，根本没有组织听证申请人对行政机关的证据进行质证，同时对利害关系人提出的证据也不闻不问。一个多达数十人参加的听证会，仅用了不到一下午的时间就草草收场，去除核对与会人员身份和主持人发言的时间，平均每人发表陈述意见的时间不足二分钟。根本没有双方举证、质证的时间。河北省林业局还首创了"利害关系人有委托代理人的，只允许代理人发言，本人只能旁听"的这样既不公平又不合理既无事实依据又无法律依据的听证发言模式。这种为赶时间走程序而实行的简单粗暴的做法显然是对公民权利的漠视和对百姓利益的罔顾。
3、河北省林业局对有问题的材料的实质性内容应当进行核实而未核实。
根据《行政许可法》第三十四条的规定，行政机关对申请人提交的.申请材料，审查方式上是形式审查和实质审查相结合的。而河北省林业局在审核时，只进行形式审查，不进行实质内容核实，客观上放纵了明珠铁选厂的弄虚作假行为，也包庇了迁西县政府出具虚假《林地权属证明》的错误，造成了对申请人权益的三次伤害。
如前述，听证会上，洒河镇政府、迁西林业局等机关代表均承认，《林地权属证明》是根据所谓"矿山整合资料"出具的。也就是承认《林地权属证明》不是按照法律规定，依据《林权证》、《林地承包协议》等合法有效凭证出具。在此情况下，既然《林地权属证明》有违背事实和法律之嫌，河北省林业局就应当依法对该材料的实质性内容进行审核。而该局却采用了推卸责任的做法，明知材料有问题，依然依据有问题的材料实施行政许可，该做法显然过于官僚主义，显有"权为利用、情为权系、利为官谋"之嫌。
三、被申请人河北省林业局滥用职权，使具体行政行为严重不当。
申请人从听证会上得知本人享有使用权的4.25亩宜林地被迁西县政府的《林地权属证明》确定在明珠铁选厂名下后，十分气愤，遂依法向唐山市人民政府提出行政复议，要求撤销该《林地权属证明》，同时通过代理人告知河北省林业局，要求该局停止办理行政许可，以免错上加错。
但是，河北省林业局不但故意不停止行政许可事项，反而与申请人抢时间，争分夺秒突击为明珠铁选厂办理征占用林地许可。
申请人于20xx年1月11日向唐山市政府提出复议后，河北省林业局1月13日就以处务会通过行政许可，14日就紧锣密鼓地让主管局长签批。1月16日，申请人通过代理人发律师函要求暂缓发放行政许可文件，律师一离开，河北省林业局就将许可文件邮寄到迁西林业局。
综上所述，申请人认为：民权不可欺，被申请人违法实施行政许可的行为严重背离了党的亲民路线，践踏了法律尊严，侵犯申请人和众多安家峪村百姓的合法权益，故根据《行政复议法》的规定，特向贵政府依法提起行政复议，请河北省人民政府依法纠正错误，撤销违法行为，为民做主!
此致
河北省人民政府
申请人：xxx
20xx年1月21日
行政复议的申请书5
申请人：
住所：
负责人：
被申请人：
负责人：
申请人因不服被申请人要求申请人对编号的土地(以下简称“该宗土地”)重新评估并缴纳土地出让金的行政决定(以下简称“行政决定”)，现提出行政复议申请。
申请请求：
依法撤销申请人对该宗土地重新评估缴纳土地出让金的行政决定，并按照申请人购买该宗土地的价款为标准缴纳土地出让金。
申请理由：
20xx年xx月xx日，申请人以方式，向购买了位于的土地平方米(国土证编号为：，土地性质为：划拨)。20xx年月日，仁寿县规划局发文(详见本行政复议申请书证据)，确定了对该宗土地的相关情况。20xx年月日，申请人以方式向被申请人申请拍卖时的评估价为标准补缴该宗土地出让金、变更该宗土地性质为建设用地，被申请人却要求申请人对该宗土地予以重新评估并以重新评估的价格为标准缴纳土地出让金。申请人认为，被申请人的这种决定既不合法、也不合理，原因如下：
第一、被申请人作出的决定没有法律法规的具体规定，若被申请人是依据相应的法律法规作出的上述决定，则应向申请人明示。
第二、被申请人的任何行政决定应当以合法的书面形式向申请人作出，而非在申请人屡次要求缴纳土地出让金后，被申请人仅以电话或口头的形式告知申请人。
三、据申请人了解，在被申请人辖区内另一地块与该宗土地存在一样的.情况，即购买时系划拨性质的土地。而另一地块所有人在补缴出让金时被申请人是以拍卖时的评估价作为补缴出让金的标准。
申请人认为，被申请人对于情况相同的两宗土地所作出的决定差别巨大，申请人作出的行政决定既没有法律法规的具体规定，也没有以合法的书面形式作出上述行政决定。综上，申请人不服被申请人对于编号为的土地重新评估并缴纳土地出让金的行政决定，请求撤销上述行政决定。
此致
申请人：
行政复议的申请书6
申请人：_______________年龄：_____性别：______住址：______________
（法人或者其他组织名称：______________住址：______________法定代表人或者主要负责姓名：__________职务：______________）
委托代理人：________住址：__________________________________
被申请人：__________住址：__________________________________
法定代表人或者主要负责人姓名：__________职务：__________
行政复议请求：________________________________________________
事实根据和理由：______________________________________________
此致
_______行政复议机关
（说明：本文书供当事人向作出征收社会抚养费决定或行政处罚决定的行政机关的上一级人口计生行政部门提出复议申请时使用）
申请人：（签名或盖章）
_____年_____月_____日
行政复议的.申请书7
申请人：……[姓名、性别、年龄、民族、职业或工作单位和职务、住所或常住地；如果是法人或其他组织，则应写明其名称或字号、地址；个体工商户的，写明其业主姓名、姓别、年龄、民族、住所，并在其姓名之后括注“系……（字号）业主”等。]
法定代理人：……[姓名、性别（与申请人关系）、年龄、职业或工作单位和职务、住所。]
法定代表人或主要负责人：……（姓名、职务、电话。）
委托代理人：……（律师只写其姓名、工作单位和职务。）
申请人因_________（案由）一案，于_______年_______月______日向你机关申请复议，现请求撤回行政复议申请。
撤回行政复议申请的理由：__________________________________
特此申请撤回行政复议申请，请予核准。
原提起行政复议申请时所附送的证据材料：……（写明证据名称）共______件，请予发还。
此致
__________（复议机关）
申请人：________________
_______年______月_____日
行政复议的`申请书8
申请人：_陈__________性别：_________________男
住所：武汉市__________区__________街__________号
被申请人：武汉市__________区人民政府__________街办事处
地址：_________________武汉市__________区__________大道附_____号
法定代表人：樊_____职务：______主任
申请人对被申请人于_____年_____月_____日作出的《关于陈__________废品处理的.处理意见书》不服，于_____年_____月_____日向本机关提出行政复议申请。
经审查，本机关认为：根据国务院《信访条例》第二条规定，信访是指公民、法人或者其他组织向各级人民政府、县级以上人民政府工作部门反映情况，提出建议、意见或者投诉请求，依法由有关行政机关处理的活动。本案中，__________街办事处依据《信访条例》作出《关于陈__________废品处理的处理意见书》的行为，对申请人的实体权利义务不产生实质影响，不属于《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政复议法实施条例》规定的行政复议受理范围。根据《中华人民共和国行政复议法》第十七条的规定，决定不予受理。
申请人对__________街办事处作出的处理意见书不服，可以根据《信访条例》第三十四条、三十五条规定向上级行政机关请求复查、复核。
申请人如对本决定不服，可以自接到本决定书之日起十五日内依法向人民法院提起行政诉讼。
_____年_____月_____日
行政复议的申请书9
申请人：
性别：女
年龄：岁
单位：
职业：
住址：X市X区X小区120幢35号
被申请人：X市劳动和社会保障局
地址：
X市路X号法定代表人：
职务：
申请人因不服被申请人X年X月XX日作出的《工伤认定结论通知书》(X劳工伤认326号)具体行政行为，向X市人民政府提出复议申请，要求撤销该具体行政行为。事实及理由：我丈夫王系X市XX公司职工，X年X月被借调至X市X区X单位，从事岗位工作。年3月13日上午10时30分许，在X单位办公室突发病，同事当即拨打120急求电话，X市人民医院现场抢救，并以“呼吸心跳骤停”收住院，住院后诊断为：多发脑干出血、蛛网膜下腔出血;深度昏迷，提示脑死亡。在抢救治疗过程中，X单位、XX公司领导十分关心，聘请专家，医院也是本着人道主义精神积极采取措施救，最终王于年3月19日呼吸心跳停止，3月28日医院出具死亡医学证明书，死亡原因系：多发脑干大量出血。XX公司于年3月30日向X市劳动和社会保障局提出工伤申请，劳动和社会保障局核实，认为王在工作中突发疾病，经抢救155小时后死亡的情形，不属于视同认定工伤范围。我认为X市劳动和社会保障局作出的结论不正确。理由：
一、是王系在X单位工作岗位发病，属于工作时间工作岗位上突发疾病，有4名同事证人证言为证;
二、王突发疾病没有当场死亡，但病情严重，呼吸心跳骤停，送往医院后，经医院评定，达深度昏迷7分，诊断为脑死亡。后经医院的积极救治，延迟了呼吸心跳停止的时间，有医院的诊断证明书及抢救经过为证。
因此我认为：王符合《工伤保险条例》第三章第十五条第(一)项的规定，在工作时间，工作岗位，突发疾病死亡的情形，应该认定因工死亡。王死亡给家庭造成了极大的损失，使本来生活拮据的家更加贫困，70多岁的母亲年迈体弱无收入;做为妻子的我无正式工作，收入极低，孩子年幼仅5岁。如果王在48小时内不经积极救治呼吸心跳停止，我们的待遇就可以得到补偿。但是王没有在48小时抢救之内死亡的原因是医疗机构的.救死扶伤的积极救治、是家人不放弃不抛弃的努力、是单位领导的全力关心才延缓了生命、延迟了呼吸心跳停止的时间，劳动保障局认为的王发病155小时之后死亡，不属于因为死亡的情形，我们就得不到应有的待遇，对此我们不能理解。
劳动法律规范所体现的是倾斜立法、保护弱者的原则。提请复议。
xxx
日期：xx年年xx月xx日
行政复议的申请书10
地点：_____________;时间：________________;记录人：_________________
申请人：_________________姓名_________________年龄_________________性别_________________住址________________(法人或者其他组织名称________________住址_________________法定代表人或者负责人姓名_____________)电话：_____________邮编：_____________。
代理人：_________________姓名_________________;电话_________________;住址：_________________;邮编：_________________。
被申请人：___________________。
行政复议请求：_________________。
事实与理由：______________。
申请人：________________
代理人：________________
________________年_______________月_______________日
行政复议的申请书11
申请人：_________________性别：_______出生________年________月身份证(其他有效证件)号码：________________工作单位：________________住所(联系地址)：________________邮政编码：________________电话：________________
(法人或者其他组织)(名称)：________________住所(联系地址)：________________邮政编码：________________电话：________________法定代表人或者主要负责人(姓名)：________________职务：________________
委托代理人：_________________(姓名)电话：_________________
被申请人：_________________(名称)
行政复议请求：_________________
事实和理由：_________________
此致(行政复议机关名称)
附件：
1.申请书副本________份
2.申请人身份证明材料复印件
3.其他有关材料________份
4.授权委托书(有委托代理人的)
申请人(签名或者盖章)：_________________
(申请行政复议的`日期)
________年_______月_____日
行政复议的申请书12
申请人：_________________，男，汉族，________岁，下岗工人，住__________市__________县__________路__________号，联系电话：_____________
被申请人：______、__________县人民政府，地址：_________________市__________县__________镇__________路__________号法定代表人：_________________职务：_________________
复议请求：
申请人因不服被申请人于_____年_____月_____日作出的《关于__________中学校建设国有土地上房屋征收的公告》（以下简称《公告》）之附件《__________中学校建设房屋征收补偿安置方案》（以下简称《补偿方案》），特向__________市人民政府提出行政复议申请，依法要求重新制定合法合理的房屋征收补偿安置方案。
事实与理由：
一、程序违法
1、被申请人未履行法定公告公布责任，缺乏民主和公众参与，特别是没有考虑被拆迁户的意见。
从_____年_____月_____日__________县住房和城乡规划建设局、__________县教育局以房屋征收部门和房屋征收实施单位的名义在申请人住宅楼院墙上张贴《补偿方案（征求意见稿）》起，至_____年_____月_____日被申请人在申请人住宅楼院墙上张贴《公告》的.近半年时间里，被申请人及相关部门对申请人不闻不问，没有做过宣传解释，也没有召集申请人进行过座谈沟通。仅有县教育局的官员在未事先通知的情况下坐着轿车来发过一次征求意见表，当时只有几人在场，大多数人都是由他人代领、复印或是自己到县教育局去拿来填的。然而在申请人递交了征求意见表后，被申请人及相关部门不作答复，也不采纳被拆迁户的意见，就匆匆发布了《公告》。
此致
________人民法院
申请人：_________________
日期：_________________
行政复议的申请书13
申请人:__X，性别，____年__月__日出生，汉族，住____________。
被申请人:____________X厅，地址：______________X号。
法定代表人:__X，职务：厅长。
复议请求：
请求撤销被申请人作出的《河南省环境保护局关于河南联创化工有限公司年产10万吨离子膜烧碱10万吨pvc树脂项目环境影响报告书的批复》(豫环监[__]39号)的具体行政行为。
事实与理由：
申请人于____年__月2__日得知，被申请人于____年__月__日作出了《河南省环境保护局关于河南联创化工有限公司年产10万吨离子膜烧碱10万吨pvc树脂项目环境影响报告书的批复》(豫环监[__]39号)的具体行政行为。
申请人持有的《承包合同》以及《中华人民共和国林权证》(编号：c4100059502)，均能证明涉案建设项目需占用的土地包含了申请人拥有合法使用权的土地。因此，该具体行政行为与申请人具有直接的利害关系。申请人认为被申请人作出的'该具体行政行为侵害了申请人的合法权利，程序违法、事实不清且严重错误，应予撤销。具体理由如下：
一、被申请人在没有履行听证程序的情况下，做出批复，程序违法，应当撤销。
根据《环境保护行政许可听证暂行办法》第六条、第七条及《中华人民共和国环境影响评价法》第二十一条：对环境可能造成重大影响、应当编制环境影响报告书的建设项目，建设单位应当在报批建设项目环境影响报告书前，举行论证会、听证会，或者采取其他形式，征求有关单位、专家和公众的意见。《中华人民共和国行政许可法》第三十六条：行政机关对行政许可申请进行审查时，发现行政许可事项直接关系他人重大利益的，应当告知该利害关系人。申请人、利害关系人有权进行陈述和申辩。行政机关应当听取申请人、利害关系人的意见。第四十七条第一款的规定：行政许可直接涉及原告与他人之间重大利益关系的，行政机关在作出行政许可决定前，应当告知原告、利害关系人享有要求听证的权利。
被申请人剥夺了申请人的听证权利，违法做出同意的批复，应当依法撤销。
二、批复内容与备案的建设项目不符，依据事实不清，应当依法撤销。
20__年4月27日，律师到济源市国土资源局查询得知，河南联创化工有限公司占用我享有使用权的土地所建项目环境影响报告书的批复为《河南省环境保护局关于河南联创化工有限公司年产10万吨离子膜烧碱10万吨pvc树脂项目环境影响报告书的批复》(豫环监[__]39号)，而律师到河南省环境保护厅申请政务公开时，河南省环境保护厅出示批复却是《河南省环境保护局关于河南联创化工有限公司年产8万吨离子膜烧碱10万吨pvc树脂项目环境影响报告书的批复》(豫环监[__]39号)，同一个项目，同一个文号，同一时间，却是名称不同的两个批复。事实不清，依据不明，应当依法撤销。
三、缺乏环境影响报告书，审批材料不全，应予撤销。
根据国家环境保护总局令第14号《建设项目环境保护分类管理名录》规定一、国家根据建设项目对环境的影响程度，按照下列规定对建设项目实行环境保护分类管理：(一)建设项目对环境可能造成重大影响的，应当编制环境影响报告书，对建设项目产生的污染和对环境的影响进行全面、详细的评价。附录中化学原料及化学制品制造要求编制环境影响报告书。
行政复议的申请书14
申请人李xx，男，汉族，1952年xx月13日生，住址：山西省xx县xx镇三元村;身份证号：xxxxxx
被申请人山西省娄烦县国土资源管理局，住所地：娄烦县城南大街
法定代表人阴建军，职务：局长。
复议请求：
撤销被申请人作出的娄国土资监罚〔20xx〕号土地行政处罚决定书的具体行政行为。
事实和理由：
一、被申请人于20xx年6月5日作出的`处罚决定书相对人错误。李某已于1999年3月与离婚，所有夫妻共同财产全部归韩秀珍所有，处罚决定书相对人应是韩秀珍而不是李某。
二、被申请人作出的处罚决定书，认定申请人占用林地错误。20xx年县政府批准申请人取得0。3亩集体建设用地，批准用地之前此地早已没有林木(政府修路时已将林木全部砍伐完)，不属林地。政府批准申请人取得建设用地，处罚决定书却认定占林地，不符合事实。
三、被申请人作出的处罚决定书认定申请人非法占地不符合事实。处罚决定书认定申请人于1995年在位于三元村滨河北路边，涧河一号桥北建房，现实际占地面积为1003。08平方米(占地时地类，其中三元村集体建设用地375。62平方米，三元村林地627。46平方米)，建筑面积355。6平方米，20xx年县政府批准占用0。3亩，超占面积为803。08平方米(占地时地类，其中三元村集体建设用地175。62平方米，三元村林地627。46平方米)，属非法占用地，此认定不符合事实。而事实上八十年代初李贵堂和李景生就建了予制板厂，申请人于1997年8月10日购买了此予制板厂，当时订了契约，并有李建峰代笔，李存怀作证(见证据5、6)。此予制板厂长27米宽21米，共计567平方米。20xx年县政府批准申请人另取得0。3亩集体建设用地使用证(见证据7)，申请人在此建造了房屋(见证据8)。购买予制板厂房屋占地和批准的0。3亩用地面积已达767平方米，还没有包括院子占地，处罚决定书却认定申请人违法占地达803。08平方米，违背事实，认定错误，依法应予撤销。
综上，申请人为维护自己合法权益，依法向贵局申请行政复议，请求贵局支持申请人的复议请求。
此致
申请人
年月日
行政复议的申请书15
申请人：___________________工作单位：___________________住址：___________________电话：___________________
委托代理人：___________________职务：_________________工作单位：___________________住址：___________________电话：___________________
被申请人：________________名称：___________________地址：___________________电话：___________________
法定代表人：________________姓名：___________________职务：___________________
案由：
因对________________(单位)______年______月______日______号处理决定不服，申请复议。
申请复议的要求和理由：
申请人：___________________(盖章)
法定代表人：___________________(签章)
______年______月______日
附：本申请书副本______份。原处理决定书______份。其它证明文件______件。
注：________________
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