工伤申请书
在这个高速发展的时代，很多事项都需要使用申请书，我们在写申请书的时候要注意语言简洁、准确。那么写申请书真的很难吗？以下是小编为大家收集的工伤申请书，仅供参考，大家一起来看看吧。
工伤申请书1
申请人：张xx，男，1xxx年xx月xx日出生，住址：湖南省xx市xx号，身份证号码：43x5211xxxx2xxx。
代理人：姚xx北京中银(xx)律师事务所律师
被申请人：xxxx机械有限公司，住所地：xx经济技术开发区xx号，电话：xx31-x4xxxxxx
联系人：刘xx联系电话：13xxx31xxxx
法定代表人：罗xx职务：总经理
申请事项：
一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资3x234元(自20xx年x月至2xxx年3月止)。
二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3xxx元。
三、请求裁决被申请人支付加班工资共计xx26元。
四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20xx年x月至20xx年3月的社会保险。
事实与理由：
2xxx年x月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为16xx元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面劳动合同，但被申请人的'负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，2xxx年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。
综上，被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依法提起劳动仲裁，请予支持!
此致
敬礼!
申请人：xx
xx年xx月xx日
工伤申请书2
案由：工伤待遇争议
申请人：_________。
性别：男。
年龄:26。
工作单位：_________药业集团公司。
用工性质：聘任制。
住址：北京市_________区_________路。
电话： _________。
邮编:100000
被申请人:_________药业集团公司。
法定代表人：________。
性别：男
年龄：26
职务：总经理
地址：北京市 。
电话：__________________。
邮编：100001
劳动_____请求事项:
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962.1元;
2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(5899.83元)及其25%的补偿金共7374.78元;
3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元;
4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元;
5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元;
6、请求裁决被申请人承担申请人申请_____的一切费用包括误工费、交通费;
7、请求裁决被申请人承担全部_____费用.
事实与理由:
申诉人于_________年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。
_________年8月1日至14日在北医三院住院治疗，_________年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，_________年12月29日经tt区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。
由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗_____手册及有关的医药_________)。
《工伤_____条例》第十七条明确规定,"用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担."。
申请人工伤治疗期间，被申请人于_________年3月扣发了申请人工资564.42元(税后)、_________年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元，合计5899.83元(见本人的工资存折本)。
在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。
根据《_________市工资支付规定》的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。
根据《工伤_____条例》第三十四条的规定，"职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇:从工伤_____基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为:五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资"。
按照《工伤_____条例》第六十一条的规定，申请人受伤前的平均工资为3907，本人应该获得的.一次性伤残补助金为56977元.由于被申诉人未给申请人足额缴纳工伤_____费,致使申诉人仅获得一次性伤残补助金50946元,相差6031元.根据《_________市实施 办法》第十三条规定:"用人单位少报职工工资,未足额缴纳工伤_____费,造成工伤职工享受的工伤_____待遇降低的,差额部分由用人单位补足.用人单位足额缴纳工伤_____费后,重新核定工伤_____待遇.重新核定前工伤_____待遇的差额,工伤_____基金不予补支."因此,被申请人还应支付申请人一次性伤残补助金6031元.
申请人在_________年8月6日住院治疗治疗手术后的两个多月的时间内,生活不能自理,需要生活护理(见邻居肖某的书面证实).其中,从8月6日至9月中旬的一个多月时间内,生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动方面均需要护理);从9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移动方面需要护理).《工伤_____条例》第三十一条的规定,"生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责."《工伤_____条例》第三十二条规定:"生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50、40或者30."北京市_________年度职工月平均工资为24045元/12个月=_________.75元.因此,被申请人须向申诉人支付护理费1400元.
申请人治疗工伤期间共花费交通费2272元(见相关车票),应由被申诉人承担.
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤_____待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动_____委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致
北京市tt区劳动争议_____委员会
申请人(签名):
20_________年3月23日
工伤申请书3
编号：
工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：
劳动和社会保障部制
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确认时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，按触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：
⑴因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
⑵由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
⑶因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
⑷在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的`，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
⑸属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
⑹属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况，无法提供有关证明材料的，应书面说明情况。
8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意认定为工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填定补正材料的情况，是否受理的意见。
工伤认定文书送达地址及代收人确认书
为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。
因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
送达地址：
邮政编码：
联系电话：
代收人姓名：
代收人身份证号码：
联系电话：
送达地址：
伤者或直系亲属签名：
20xx年xx月xx日
工伤申请书4
申请人：xx，性别，xx年xx月xx日出生，民族，籍贯，住xx市xx街，是xx公司职工。
被申请单位：xx公司，地址：xxxxxx
法定代表人：xx任xx职务
联系电话：xxxxxx
请求事项：
请求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是xxx公司职工，20xx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费xx元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
xx市劳动保险部门
申请人：xxx
工伤申请书5
申诉人：XX，男，汉族，198X年X月X日出生
身份证号：
住住址：
通讯方式：
代理人;XX，XX律师事务所律师
电话：
被诉人：四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)
法定代表人：XX
职务：总经理
住所地：
通讯方式：
被诉人：四川XX建设工程有限公司(用工单位)
法定代表人：XX
职务：总经理
住所地：
电话：
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的`工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元
事实与理由：
20xx年2月XX应聘到四川XX建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20xx元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月XX被四川XX建设劳务有限公司劳务派遣到四川XX建设工程有限公司的项目工地上工作，20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20xx年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20xx]2457号)评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人XX后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：
依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致
成都市劳动仲裁委员会
申诉人：
20xx年7月26日
工伤申请书6
申请人：_________，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住__________________。
请求事项：
1、恳请给予受害人_________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人_________医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：____________
在_________年9月28日下午3时30分左右，_________所长驾驶晋HW6699轿车带领_________、______去新寨乡______清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被______驾驶的.拉煤大车发生车祸，造成_________死亡；_________、______受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，______负事故的全部责任。申请人_________受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于_________年12月8日作出（_________）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
申请人：_________
_________年______月______日
工伤申请书7
申请人：
被申请人：
请求事项：依法认定申请人xx的受伤为工伤。
事实及理由：xxx县土地征用整理储备中心于20xx年xx月xx日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司，在整理过程中，xx建筑有限公司于20xx年xx月xx日聘用申请人xx到其工地上做工。20xx年xx月xx日申请人xx在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来，造成申请人xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：
1、腹部外伤，腹腔内出血；
2、外伤性脾破裂；
3、失血性贫血。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
申请人：xx
20xx年xx月xx日
工伤申请书8
案由：工伤待遇争议
申请人：吉xx，男，xxx年8月12日生，汉族。
工作单位：xx省和顺县隆华公司。用工性质：聘任制。
住址：xx省洪洞县大槐树镇李堡村.
被申请人: xx省和顺县隆华公司
地址：xx省和顺县
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。
具体如下：
1、一次性医疗补助金3000元×18月;
2、一次性就业补助金3000元×9月;
3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由:
xxxx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于xxxx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的'正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
工伤申请书9
申请人：XXXX，男，汉族，XXXX年XX月XX日出生，户籍地：XXXX。身份证号：XXXX，联系电话：XXXX。
申请人：XXXX，男，汉族，XXXX年XX月XX日出生，户籍地：XXXX。身份证号：XXXX，联系电话：XXXX。
申请事项
请求人民法院委托鉴定机构对申请人进行伤残鉴定。
事实和理由
申请人诉XXXX、中国人民财产保险股份有限公司XXXX分公司道路交通侵权责任纠纷一案已由贵院受理。申请人因本案所涉交通事故受伤严重，现根据《中华人民共和国民事诉讼法》和《最高人民法院民事诉讼证据的若干规定》，向贵院申请对申请人进行伤残鉴定，以便确定赔偿数额。请贵院对鉴定事宜予以安排为盼！
此致 XXXX人民法院
申请人：
年 月 日
工伤申请书10
申请人:XXX
法定代表人：XXX
地址：XXX
请求事项：请求仲裁机构对王AA的伤残等级进行鉴定。
事实与理由：
王XX系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20xx年2月7日上班时间，王AA因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王AA进行治疗。王AA于20xx年4月1日自行委托广东XX司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王AA在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的`责任。
据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王AA的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。
此致
敬礼！
XX市XX区劳动争议仲裁委员会
申请人：XXX
20xx年X月X日
工伤申请书11
______市人民法院：
你院受理的原告________侵权一案，你院正在审理中，因被告____对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的`依据是：1________2____________3__________。
在此，被告______请求法院委托__________________________法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。
申请人：__X
____月____日
工伤申请书12
律师解答：
你说的工伤鉴定申请书范本，确切的说应该是工伤认定申请书范本。它的格式一般是这样的`：
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 职务：
请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人(签字)：××
××××年××月×× 日
工伤申请书13
申请人：____________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍贯，住_______________市_______________街，身份证号码：____________，是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人：_______________公司，地址：___________。
法定代表人：____________，任__________职务
联系电话：______________
请求事项：请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。
根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)
部门申请人(签字)：______________
________年__________月__________日
工伤申请书14
申请人：xx，性别，x年xx月xx日出生，民族，籍贯，住xx市xx街，是x公司职工。
被申请单位：x公司，地址：xxxx
法定代表人：xx任x职务
联系电话：xxx
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是xx公司职工，xx年x月被招入公司，担任x工作，在x年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在x市x医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费x元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
申请人(签)：xxx
20xx年xx月xx日
工伤申请书15
申请人：×××，男，××年××月×日出生，汉族，云南省盐津县人，家住云南省盐津县滩头乡新田村，现安徽医科大学附属一医院住院治疗，身份证号码：×××，是江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程建设项目职工。联系电话×××××。
代理申请人：×××（×××之妻），籍贯、住址同上，现安徽医科大学附属一医院陪护申请人。由于申请人×××受伤治疗至今三个多月仍然处于神志不清状态，因此申请书由其妻马宗艳代为提请。联系电话：18668390878。
被申请人：江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目部，地址：暂住山南高新技术开发区内，联系电话xxx法定代表人：尹兵（副经理）
联系电话：××××××
请求事项：
请求依法认定申请人在20××年5月x日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目实施职工，于20xx年××月进入该公司，在钢筋配料班组负责钢筋加工工作，公司未与申请人签订劳动合同书。在20xx年5月××日上午上班期间，被一号塔吊转运钢筋时掉下1米多长的钢筋砸伤头部，致使申请人头部受到严重伤害。申请人受伤后，该工地职工王保雪、陶善银、王道胜三人及时用私车送至就近的淮南市xx医院抢救，诊断为××，现已住院治疗三个余月。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定，公司虽未与申请人签订劳动合同书，但申请人与江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目部存在事实劳动关系，故申请人的`受伤属于工伤。鉴于被申请人没有主动提出工伤认定申请，依据《工伤保险条例》第十七条之规定，特向淮南市劳动和社会保障局申请，对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
呈淮南市劳动和社会保障局
申请人：×××
代理申请人；×××
20xx年9月8日
附件：1、公司项目部安排申请人的工种，详见项目部制作的钢筋配料单原件（任取6份）。
2、考勤表复印件1份（考勤属于分口记录）。
3、身份证复印件2份。
4、户口薄复印件1份。
5、医院......
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