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工伤申请书

时间：2024-07-04 11:20:28 申请书我要投稿

[通用]工伤申请书

　　我们眼下的社会，我们会使用上申请书，不同的使用场景有不同的申请书。为了让您不再为写申请书头疼，以下是小编精心整理的工伤申请书，仅供参考，欢迎大家阅读。

[通用]工伤申请书

工伤申请书1

xxx人力资源和社会保障局：

　　我司员工XX（身份证：XXX）于11月4日因公出差xx，却遭遇意外人身伤害，根据相关规定，应于11月份向贵单位递交相关资料申报员工工伤；但因受害当事人ＸＸ伤势严重，于xx医院治疗中，无法及时提供相关资料，因此延期申请，特此说明。

　　广州市xx公司

　　x年xx月xx日

工伤申请书2

公司领导：

　　我是xxx，x月x日因x原因负工伤，经治疗现基本恢复。

　　现在我决定辞职了，辞职之前请公司与我将医药费用结清，总共治疗费用xx元，其中已赔付xx元，余下xx元请公司给予报销为感。

　　特此申请！

此致

敬礼！

　　申请人：xx

　　20xx年xx月xx日

工伤申请书3

　　申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：421081196905295638。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：421081196905295634。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：，地址：电话：

　　请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。

　　申请人(签字)：

　　年月日

工伤申请书4

　　申请人：XXX，男，19XX年4月23日出生，汉族，住址：湖南省XX县XX镇XX村4组20号。

　　被申请人：广州XXX物流有限公司

　　住所地：广州市XX区XX路XX号XX房

　　法定代表人：XXX

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金XX250元(4500元/月×2.5个月);

　　二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的XX个月(从20xx年9月至20xx年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月×XX个月);

　　三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月×6个月);

　　四、请求裁决被申请人向申请人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的'医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天×70%×147天)、劳动能力鉴定费390元;

　　五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月×30%×12个月×10年);

　　六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月×18个月);

　　七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月×75%×12个月×10年);

　　八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月×12个月);

　　以上各项合计819198.59元。

　　事实与理由：

　　申请人XXX于20xx年8月入职被申请人广州XX物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。20xx年1月4日上午9点上班时，刘XX在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往XX大学附属第一医院黄埔院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;三、右侧6、7肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。20xx年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。20xx年7月29日，申请人经过广州市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。

　　基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。

此致

　　XX市XX区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：XXX

　　时间：20xx年X月X日

工伤申请书5

　　申请人：赵xx，男，xx岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

　　委托代理人：王xx，河南辽源律师事务所律师。

　　被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吴xx，公司经理。

　　公司地址：开封市三里堡90号。

　　申请请求：

　　1 请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费xx元，伙食补助费xx元，交通费xx元，停工留薪期间工资xx元，护理费xx元，后续治疗费xx元，以上共计：xx元。

　　2 赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

　　事实与理由：被申请人于xxx7年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自xxx7年10月8日开始为被申请人施工，xxx8年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申请人于xxx8年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

　　从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

　　开封市劳动仲裁委员会

　　申请人：赵xx

　　xxx8年9月24日

工伤申请书6

　　被申请人：唐山市区厂（性质个体）

　　业主：

　　1、申请解除事实劳动关系。

　　2、裁决被申请人支付工伤待遇共计元。

　　3、被申请人承担仲裁费用。

　　申请人是被申请人处职工，20xx年7月7日上午工作时，被拖拉机撞伤，区人民医院诊断为：左股骨中下段闭合骨折，左大腿下段皮裂伤、剥裂伤，于20xx年7月23日因无钱支付医药费而出院。“丰劳裁字（20xx）144号”裁决书已经确认申请人王玉山与被申请人市区鑫塔添加剂厂存在事实劳动关系。20xx年1月21日，“唐劳社伤险认决字【20xx】a1015号”工伤认定决定书认定申请人王玉山属于工伤。20xx年3月22日，“唐劳（工伤）鉴（初）字【20xx】0458号”劳动能力鉴定通知书，鉴定王玉山为玖级伤残，停工留薪期12个月，现申请解除事实劳动关系。

　　根据《工伤保险条例》的规定，被申请人理应支付王玉山因工受伤的医疗费元，鉴定费600元，住院伙食补助费168元，护理费元，交通费96元，停工留薪工资12000元，一次性伤残补助金8000元，一次性工伤医疗补助金19950元，伤残就业补助金8550元及二次手术费6000元，共计元。并且要求被申请人承担仲裁费用，望裁如所请。

　申请人(签字)：xx

　　20xx年xx月xx 日

工伤申请书7

　　申请人：_____________________________有限公司，住所地：____________________区……号;法定代表人：_________________，联系电话：__________________

　　被鉴定人：_________________王某，女，出生于198_____年_____月_____日，住址：____________,联系电话__________

　　请求事项：

　　再次对被鉴定人王某左食指伤情进行鉴定。

　　事实与理由：

　　本申请人于_________________年_________________月_________________日收到沙坪坝区劳动鉴定委员会寄送的沙劳鉴字(20xx年)396号《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。理由如下：

　　1、沙劳鉴字(20xx年)396号《鉴定结论通知书》载明被鉴定人伤情诊断为："左食指中节近端1/3以远缺如"明显与事实与符。

　　被鉴定人受伤后一直在重庆第三军医大学第一附属医院(即重庆市西南医院)治疗。被鉴定人在西南医院的`《病案首页》、《病历》及《出院记录》均详细记载被鉴定人伤情，"入院初步诊断"和"出院诊断"伤情为：

　　1.左食指末节毁损伤;

　　2.左食指中节软组织部分缺失。

　　2、沙劳鉴字(20xx年)396号《鉴定结论通知书》在载明被鉴定人伤情诊断为"左食指中节近端1/3以远缺如"的情况下，竟依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准(GB/T16180-20xx年)玖级17款之规定鉴定为伤残玖级，显然也不成立。

　　申请人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

工伤申请书8

　　申请人：严___，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：____。严___，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210_________295634。

　　被申请人：____________被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：_______________

　　请求事项：_________

　　申请人：_________

　　20______年____月____日

工伤申请书9

　　申请人：

　　被申请人：。

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　请求事项：依法认定申请人受伤为工伤。

　　事实及理由：x县土地征用整理储备中心于20xx年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给建筑有限公司，在整理过程中，建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申请人到其工地上做工。20xx年五月二十八日申请人在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来，造成申请人受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：

　　1腹部外伤，腹腔内出血；

　　2外伤性脾破裂；

　　3失血性贫血。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

此致

　　x县劳动和社会保障局

　　申请人：

工伤申请书10

尊敬的市劳动局：

　　本人：xx，男，汉族，出生于1958年10月3日；现住xx。

　　本人于20xx年x月x号左右为xx有限责任公司临时工，从xx年x月x1日开始成为该公司正式员工，当时的工种是炉前工，主要负责出料。

　　事故起因是在20xx年xx月xx日，在当日早上7点左右本人未接班时发生炉子内部蓬塌，但当时没有操作人员伤亡。本人7点半接完班，当时炉长明确指出这是本人的.工作让我必须坚守岗位，并没有采取任何防范事故措施。就在上午9点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时，第二次炉内蓬塌事故发生，此时炉内实物与蒸汽一涌而出，在我二人毫无防备时分别将面部、四肢烫伤。当日10点左右被送往xx市人民医院进行救治。

　　xx有限责任公司法人：xx

　　公司办公室电话：xx

　　家中座机：xx

当事人：xx

　　20xx年xx月xx日

工伤申请书11

委员会：

　　本人是_______用工单位的员工，身份证号码：_____________。

　　于_________年_________月______日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

　　此致

敬礼！

　申请人：_________________

申请日期：____年__月__日

工伤申请书12

　　申请人：

　　被申请人：

　　法定代表人：

　　请求事项：

　　1、请求被申请人为申请人补办20xx年3月至劳动终止日的社会保险。

　　2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

　　事实与理由：

　　申请人于x9年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏Gx9号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏Gx1号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[x0]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20xx年5月17日x市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【x2】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的`赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

此致

　　x市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

　　20xx年9月12日

工伤申请书13

　　申请人：xx有限公司，住所：xx。联系人：xx，联系电话：区号—xxxx。

　　被申请人（受伤害职工）：xx，女，19x年xx月xx日出生，汉族，住址xx，身份证号码：xx，是x有限公司x车间x岗位操作工，联系电话xx。

　　请求事项

　　请求依法认定被申请人xx在x月x日右手拇指压伤为工伤。

　　事实与理由

　　被申请人xx是xx有限公司职工，于x月x日进入公司，在x车间操作工岗位工作。在x月x日上晚班22时左右，因DPB—250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人xx右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在x省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费xx元。

　　根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向x省人力资源和社会保障厅对被申请人xx右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

　　此致

敬礼！

　　申请人：xx

　　x月x日

工伤申请书14

　　您好!首先感谢领导能在百忙中抽出时间来阅读我的申请。我叫王革红，是本库综合科的`一名职工。本人自从参加工作以来，一直热爱粮食事业。在工作上，勤勤恳恳，认真做好各项工作，如期完成领导布置的各项任务，各方面能够严格要求自己，虚心向他人学习，努力提高自己的各项业务能力，有较强的责任心和事业心，在工作中踏实认真。

　　我由于身体原因于xx年6月，向单位请假治疗，经过一年多的治疗，现在我的身体已经恢复，可以从事各项劳动，我特申请回单位上班。请领导能够给予批准。

此致

敬礼!

　　申请人：xx

　xx年x月xx日