仲裁申请书

时间:2021-12-31 22:22:58 申请书 我要投稿

关于仲裁申请书范文集锦9篇

  在经济飞速发展、人们往来越来越密切的今天,申请书起到的作用越来越大,我们在写申请书的时候要切忌长篇大论。那么申请书应该怎么写才合适呢?以下是小编帮大家整理的仲裁申请书9篇,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

关于仲裁申请书范文集锦9篇

仲裁申请书 篇1

  申请人:王某,男,汉族,1986年12月6日出生,住址四川省双流县金桥镇昆山村2组。联系电话13518149041转王某。

  被申请人:巴中市某建材公司。

  法定代表人:李伟。

  请求事项:

  裁决被申请人一次性支付交通费用3000.00元,停工留薪期工资21600.00元,一次性伤残补助金21600.00元,医疗补助金和伤残就业补助金43953.00元,总计90153.00元。

  事实与理由:

  20xx年3月,被申请人巴中市某建材公司招聘申请人王某。年5月12日下午,申请人王某在处理输送带故障时,不慎右手伸入输送带受伤。经四川大学华西医院诊断:1、右中指离断伤;2、右上臂皮肤肌肉挫裂伤。申请人王某申请工伤认定,年11月30日,巴中市劳动和社会保障局认定申请人王某为工伤【见巴市劳社认【】263号】。年11月5日,巴中市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人为柒级伤残,无护理依赖。

  申请人受伤后多次找被申请人解决本次受伤一事,而被申请人拒绝支付相应费用。现根据《工伤保险条例》第35条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的,享受以下待遇:(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:七级伤残为12个月的本人工资,……(二)劳动合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动合同的`,由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。因此,被申请人应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每月1800元共21600元。根据川府发[]42号第8条第2款规定,被申请人所在工伤保险统筹地巴中市年度职工月平均工资为1220.91元【巴中市年在岗职工年平均工资为14651元】。被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为43953.00元。

  同时,被申请人还应支付交通费用3000元。以及停工留薪期12个月工资21600.00元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据《工伤保险条例》第29、31、35条,四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见(川府发〔〕42号)第8条第2款之规定,依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第27条规定,特申请贵委依法裁决并支持申请人的前列请求。

  此致

  劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:xxx

  xx年xx月xx日

仲裁申请书 篇2

  仲裁申请书

  申请人:

  住所:

  法定代表人:

  被申请人:

  住所:21号

  仲裁请求:

  1、请求裁决终止双方的业务合作行为,将申请人托管给被申请人的业务及资产交还给被申请人,由被申请人返还相应的价值 1150万元。

  2、请求裁决被申请人赔偿申请人可得利益损失450万元。事实与理由:

  语音、宽带等电信业务为专营业务,以前一直是由中国电信专营,国家为打破垄断,将被申请人从中国电信分离出来,与中国电信竞争市场;被申请人进入岳阳与中国电信竞争市场,需要投入大量资金敷设光钎电缆、建设机房等物理形式的网络基础设施,需要成熟的代理商发展终端客户资源;而申请人作为岳阳市唯一的有线电视传输单位,手上握有全市所有的终端有线电视客户资源,有成熟的电信设备、网线敷设技术力量,正是被申请人千方百计寻找的合作对象;双方经多次协商沟通,于20xx年6月签订《业务代理合作补充协议》,约定申请人代被申请人垫资建设用户接入系统,代理被申请人开展语音业务,代被申请人建设汇聚设备、认证设备、接入光缆和用户网络;约定双方合作期限5年,自20xx年6月15日到20xx年6月15日,协议期满前1个月,双方协商继续合作的条款和条件并另行签订协议;约定申请人收益包括业务代理费、垫资补偿和网络代维护费,其具体分成比例为,语音(含市话和长途),DIA(宽带专线)以及其他业务,申请人为50%;数据(家庭上网),申请人为70%等。双方签订协议后,申请人按照协议的约定,垫资13326250元,组织技术力量,将语音用户接入系统和宽带网络接入系统等双方协议约定的工程建设完毕并投入使用;在代理经营业务期间,申请人利用自己的终端客户资源,拓展市场,业务逐年长足发展,截止20xx年2月,申请人已发展用户8129户,业务收入成倍增长,申请人20xx年收入455449.7元,20xx年收入1083496元, 20xx年收入1726963元。

  20xx年2月16日,被申请人与中国电信集团公司签订了停止竞争协议,其核心内容是,非主导运营商在协议期内,停止业务发展,不再增加新用户;该协议的签订,导致申请人与被申请人的合作协议再也无法正常进行,被申请人的预期收益无法实现。20xx年3月19日,申请人向被申请人去函,要求终止双方的合作协议,由被申请人偿还申请人的.投资成本。20xx年3月21日,双方开会沟通决定,对申请人提出的资产购买方案,因双方都是国有企业,有严格的要求和流程,决定由申请人拿出具体可操作方案,同时启动资产和台账的清理等相关工作,以便双方下一步的商讨;至于网络及业务的托管问题,由岳阳网通和申请人就其方案进行商讨,共同推进该项工作的落实。20xx年4月,申请人与被申请人岳阳市分公司签订《通信业务及资产托管协议》,将合作业务及资产托管给被申请人岳阳市分公司。20xx年6月15日,申请人与被申请人的《业务代理合作补充协议》顺延一年,顺延至20xx年6月15日。20xx年12月23日,申请人委托湖南昌言律师事务所向被申请人出具律师函,要求被申请人就垫资的资金及形成的资产的后续运营进行商议。20xx年1月7日,被申请人回函,称“此项工作正在处理之中”。自20xx年4月,申请人将业务及资产托管给被申请人后,一直托管到现在,被申请人也一直按照双方的合作协议及托管协议的约定,支付相应的分成收入,但分成收入逐年减少,20xx年1296282元,20xx年 1529271元,20xx年1422337元,20xx年860161.8元,申请人的分成收入远远不能弥补

  申请人垫付的资金。

  电信业务为专营业务,申请人不具有相应的资质条件;申请人垫资购买、敷设的电信设施、光缆等网络系统及发展的终端用户资源等资产,在双方合作期满后,只能交还给被申请人,由被申请人返还相应的价值;这不仅符合双方协议约定,也是实现社会价值最大化及保证用户、消费者的利益需要。

  被申请人在与申请人合作期间,与中国电信集团公司签订停止竞争协议,申请人上千万的垫资投入不能正常经营,过万线已架设的分配电缆因不能吸收新用户被闲置,申请人预期收益不能实现,根据《合同法》第一百一十三条规定,被申请人应赔偿申请人预期可得利益损失,其预期可得利益损失包括两个方面:一是20xx年2月至合作期满期间,不能吸收新用户导致的利润损失;一是合作期满后,申请人因不能吸收新用户造成终端用户减少,导致交还给被申请人终端用户减少,被申请人返还价值相应减少的损失。

  现申请人依据双方签订的《业务代理合作补充协议》第十一条,如发生争议的一方可向岳阳仲裁委员会提出仲裁的约定,特申请贵会

  予以仲裁。

  此致

  申 请 人:

仲裁申请书 篇3

  申请人:

  法定代表人:

  住所:

  委托代理人:

  联系电话:

  被申请人:

  法定代表人:

  住所:

  联系电话:

  仲裁请求:

  1. 裁决被申请人向申请人支付合同价款人民币 。

  2. 支付违约金

  3. 由被申请人承担本案的全部仲裁费用。

  事实与理由:

  被申请人于XXXX年XX月XX日向申请人采购了总金额为XXXXX万元的起重吊装设备。申请人已经履行了全部合同义务,被申请人已支付了 ______________元,此后再未付款,至今共欠申请人 元(大写 元整),虽经申请人多次催要,

  被申请人仍然拖欠至今不予支付。

  依据销售合同第十五条之约定,上述未付款之逾期违约金,应按 计算,共计 元,应由被申请人支付于申请人。

  基于上述事实,申请人依据《销售合同》第十六条之约定,向贵委提起仲裁。恳请贵委查明事实真相,依法维护申请人合法权益。

  此致

  XX市仲裁委员会

  XXXXXXXXXXXX有限公司

  法定代表人:

  年 月 日

仲裁申请书 篇4

  申请人:

  被申请人:

  法定代表人:

  案由:工伤待遇争议

  劳动仲裁请求事项:

  1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人______级伤残赔偿金______元;

  2、请求裁决被申请人支付申请人一次性_____级伤残补助金_______元;

  3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_______元;

  4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金______元;

  5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_______元;

  6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费________元;

  7、请求裁决被申请人支付申请人护理费______元;

  8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费_______元;

  9、请求裁决被申请人支付申请人本人第______瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计_______元;

  10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_______元;

  11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

  事实与理由:

  _______年_______月______日_______分左右,员工______在______工作时,不慎___________当天送入____________医院进行救治,__________年______月______日办理了,共住院______天。出院诊断为:__________________。_______年_______月______日________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_________年_______月_______日________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别____________。

  由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议,为维护申请人的正当权益特向______劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的.请求支持申请人的请求。

  此致

  _______劳动争议仲裁委员会

  申请人(签名):__________

  _______年____月_____日

仲裁申请书 篇5

  仲裁申请书

  申请人:xxxxx

  地址:

  邮编:联系方式:

  委托人代理人:

  地址:

  联系方式:

  被申请人:河北省xxx开发有限公司

  法定代表人:xxx地址:xxx邮编:xxx联系电话:xxx

  案由:

  本人xxxxx于20xx年3月12日与本案被申请人xx房地产开发有限公司签署商品房买卖合同(编号:gf―xx———xxx合同编号:s2—2—xxxx下同。),本案签署的商品房买卖合同约定房屋建筑面积为81。16平方米,位于河北省市燕郊开发区规划路南侧的“上上城福成—淮福苑”五期第十二栋xx单元的xxx号房。在万般期待中苦等一年,终迎来收房时刻,本人于20xx年3月4日接到被申请人的自20xx年3月6起的收房通知书,本人委托本案代理人于20xx年3月7日前往商品房所在地按流程收房。但却等来了不符合合同约定面积(约定面积81。16平方米,实测面积为87。47平方米)及质量的商品房,被申请人要求本人依照实测面积补足全款方可收房,根据已签署的商品房买卖合同之约定,本人无义务承担房屋面积误差比绝对值超出3%的房价款。导致无法及时,有效验收房。侵犯了本人的合法权益。

  仲裁请求:

  请求仲裁庭依照消费者权益保护法,合同法等有关法律之规定,结合本案之

  实际情况,对本人如下之请求给予仲裁支持:

  1、本人要求先验收商品房,待验收完全合格,符合商品房屋交付之规定后,方履行支付相应款项之规定,要求流程明确,不模糊,收费项目明确,符合法律之规定。并要求被申请人不得懈怠,延误,故意拖延,不尽验收房配合等相关义务。

  2、根据本案合同之约定,本人要求被申请方对商品房面积误差比绝对值超出3%的房价款承担双倍返还于本人,且产权归属于本人。即由被申请人(商品房出卖人)承担面积误差比7。775%中的4。775%误差比对应的3。88平方米的房价(单价*****元/平方米)双倍房价款:3。88平方米乘于****元/平方米(单价)乘于两倍,合计******元。并于本人验收房屋交付其他合理款项时冲抵。

  3、本人要求被申请方出示合法,有效的商品房公摊面积依据,并予于公示。

  4、本人要求被申请方承担延迟交付,验收房的违约责任,向本人支付逾期交付房违约金:(首付款数+月供数)乘于33天乘于万分之一,合计*******元。

  5、本人要求被申请方承担因其无法交付验收房致使本人的日常误工费,合计:*****元。

  事实和理由:

  本案所涉商品房存在如下不符合合同约定的流程及质量问题,从而导致本人无法验收房,侵犯了本人的合法权益。

  1、被申请人验收房流程规定:先进行房屋实测面积验收签字———》补交超出合同约定面积的商品房屋款项――》拿到相应材料前往物业管理处进行相关流程――》拿到房屋钥匙实际勘测房屋面积及质量等事宜。本流程直接导致房屋所有权人的切身利益无法保障,先交款后验收房屋,根据双方已签署的商品房买卖合同第十一条之相关约定,不符合商品房验收交付的约定。

  2、本案所涉商品房买卖合同中的房屋约定面积为81。16平方米。而根据被申请人出示的本案商品房实际实测面积为87。47平方米,实测面积多出6。31平方米,面积误差比为7。775%之巨,根据本案商品房买卖合同第五条第二款第二项的规定:面积误差比绝对值超出3%时,买受人有权退房;买受人不退房的,超出3%部分的房价款由出卖人承担,产权归买受人;绝对值超出3%部分的房价款由出卖人双倍返还买受人的合同条款约定。但本案的被申请人(商品房出卖人)竟然要求本人(即本案的申请人,亦买受人)补足所有误差比面积总房价款(即多出的6。31平方米全部由本人承担),否则不提供验收房之流程操作,于合同之约定而不顾,于法不顾。从而导致本人无法验收房,侵犯本人的合法权益。

  3、被申请人无法正确提供合法,有效的'商品房公摊面积之依据。严重侵害了作为商品买受人消费者的知情权。违反了我国《消费者权益保护法》、《物权法》中的有关规定。掩盖,混淆业主的建筑物的公摊所有权。

  4、因被申请人的原因,导致本案所涉商品房延迟一个月多交付,约定交付日期为20xx年1月20日,实际通知验收房屋日期为20xx年3月6日。逾期33天,有严重的逾期交付行为,侵犯本人的合法权益。根据双方已签署的商品房买卖合同第九条第一款第一项之相关约定,被申请方(出卖方)应按日向申请方(买受人)支付已交付房价款万分之一的违约金,合同继续履行。

  证据和证据的来源,证人姓名和住址:

  人证:

  一、被申请方人证:

  二、申请方人证:

  1、****单元的*****号房业主。

  地址:*****************

  邮编:联系方式:

  2、****单元的*****号房业主。

  地址:*****************

  邮编:联系方式:

  物证:

  1、商品房买卖合同复印件,来源于双方合法,有效签署成立。该合同原件被申请人(出卖人)两份,本人(即本案的申请人,亦买受人)一份,市房管局一份,工商银行燕郊分行一份。

  2、入住通知单复印件。来源于被申请人签发邮寄。

  3、来源于被申请人财务部xxxxx签发。

  根据本人与被申请人达成的仲裁条款,为此,特向你会申请仲裁。

仲裁申请书 篇6

  申诉人名称:_________ 地址:________________

  法定代表人:_________ 姓名:______ 职务:______________住址:________________ 电话:____

  委托代理人姓名:______ 性别:_____ 年龄:____ 工作单位:______________ 职务:________ 住址:________________ 电话:________

  被诉人名称:_________ 地址:________________

  法定代表人姓名:______ 职务:________________

  案由:_________________________________

  申请理由和要求:____________________________

  为此,特向你会申请仲裁。

  此 致

  _________经济合同仲裁委员会

  申诉人:________(盖章)

  法定代表人:______(签章)

  ____年__月__日

  附:本申请书副本____份。

  合同副本______份。

  仲裁协议书_____份。

  其它有关文件____份。

仲裁申请书 篇7

  申请人: (女,身份证号: )

  地址:

  被申请人:XX 有限公司

  地址:

  法定代表人: ﹒

  联系电话: 1

  仲裁请求:

  1、裁令被申请人向申请人给付经济赔偿金 元;

  2、裁令被申请人向申请人给付拖欠的工资合计 元,并赔偿相应的利息损失(具体金额以拖欠工资总额为基数按照同期银行逾期贷款利率计算,从 年 月 日计至实际付款之日止);

  3、裁令被申请人立即为申请人办理离职手续,并赔偿申请人的.工资损失,损失金额按照每月 元的标准从 年 月 日起算计至被申请人为申请人办结离职手续之日止。

  事实与理由:

  20xx年 月 日以来直至20xx年 月 日,申请人一直为被申请人工作,期间双方均签署了书面的劳动合同。其中,20xx年 月,申请人与被申请人签署了无固定期限劳动合同以及相应的补充协议,合同期自 年 月 日始,该合同规定了申请人的工作时间、工资等事项。

  一直以来,申请人严格履行上述劳动合同所规定的义务,并未出现严重违约的情形,而被申请人长期以来一直克扣申请人工资。

  20xx年 月 日,被申请人无正当合法的理由单方解除上述无固定期限劳动合同,且至今尚未为申请人办理解除劳动合同的相关离职手续,违反了劳动合同法等有关法律规定,损害了申请人的合法权益,应依法承担应向申请人支付经济赔偿金等法律责任。鉴于申请人已经累计为被申请人工作四年有余, 市20xx年度职工月平均工资为 元,则经济赔偿金的数额为 元;从 年 月起,被申请人累计克扣、拖欠申请人工资合计为 元,应一并给付;另外,被申请人还应赔偿因迟延办理解除劳动合同的相关离职手续给申请人造成的经济损失。

  申请人为维护自身合法权益,特向贵委员会提出劳动仲裁申请,请裁如所请。

  此致

  zz市劳动争议仲裁委员会

  申请人:

  (签字)

  日期:20xx年 月 日

仲裁申请书 篇8

  申请人:xxx,男,汉族,xxxx年x月xx日生,身份证号码xxxxxxx,住xx市xxxxxxxx,电话xxxxxxx

  被申请人:xxxxxxxx有限公司

  地址:xx市xxxxxxx

  法定代表人:xxx电话:xxxxxxx

  申请要求

  1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的经济补偿和赔偿金;

  2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人九个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);

  3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资;

  4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资;

  5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会保险并办理相关手续;

  6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。

  事实和理由

  xx年9月,申请人到被申请人处工作,任外聘工长职务,月工资3950元。20xx年9月18日,申请人患脑出血住院治疗;20xx年10月18日,申请人出院回家继续治疗。现因申请人患病较重,被申请人单方面解除了与申请人的劳动合同。在劳动关系存续期间,被申请人从未与申请人签订书面的正式劳动合同,也未给申请人交纳各项社会保险,因此应承担各项责任。

  第一,申请人在被申请人处工作三年有余,根据《劳动合同法》第四十七条第一款之规定,被申请人应支付给申请人三个半月的工资作为经济补偿。同时,被申请人违反《劳动合同法》在规定的医疗期内不得解除劳动合同的法律规定,应根据《劳动合同法》第八十七条、《劳动合同法实施条例》第二十五之规定向申请人支付赔偿金。综上,共计七个月。

  第二,申请人因患病较重,不能从事原工作,也不能从事被申请人另行安排的其他工作,根据《违反和解除劳动合同的'经济补偿办法》第六条之规定,被申请人应支付给申请人九个月的工资作为医疗补助(以最后劳动能力鉴定为准)。

  第三,《劳动合同法》规定,用人单位必须与劳动者签订书面的劳动合同,但被申请人超过一年未与申请人签订书面的劳动合同,按《劳动合同法》第十四条第三款、《劳动合同法实施条例》第七条之规定,被申请人与申请人已订立无固定期限劳动合同并应以书面形式确立。但被申请人至今未与申请人签订无固定期限的劳动合同,根据《劳动合同法》第八十二条第二款之规定,被申请人应向申请支付双倍工资。

  第四,根据《劳动合同法》第四十二条之规定,劳动者患病在规定的医疗期内的,用人单位不得解除劳动合同,《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》第三条规定,在本单位工作年限五年以下的医疗期为三个月。因申请人20xx年9月18日住院治疗,所以被申请人与申请人之间的劳动关系在20xx年12月18日之后才能解除,但被申请人只支付了20xx年9月份之前的工资,应将剩余工资支付给申请人。同时,按《劳动合同法》第四十条的规定,被申请人应履行提前三十日书面通知的义务,故应按该条之规定额外支付一个月的工资。综上,共计三个半月。

  第五,按国家有关法律法规规定,用不单位应为每位劳动者交纳社会保险,但被申请人从未给申请人交纳任何的社会保险,所以应为申请人补交。

  第六,《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等规定,城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。但被申请人从未给申请人交纳医疗保险,这导致申请人无法享受相关的医保待遇。鉴于被申请人存在重大过错,其承担这部分费用应。

  综上所述,被申请人严重侵犯了申请的合法权益,理应承担相应的法律责任。请贵委员会依法裁决,支持申请人的诉请,维护申请人的合法权益。

  此致

  敬礼

  xx市xxxx劳动争议仲裁委员会

  申请人:

  年月日

仲裁申请书 篇9

  申请人:邓某,男,1967年9月生,籍贯:湖南,住址:XXXXX。联系电话:XXXXXXX

  被申请人:XXXX公司

  地址:XXXXXXX,电话:XXXXX

  法定代表人:

  请求事项:

  一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20xx年1月29日依法解除,并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元(1740元×2月)。

  二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项:

  (一)其中工伤医疗补助金39886(14月×2849元)。

  (二)伤残就业补助金38976(80元×21。75天×0。7×32月)。

  (三)伤残补助金22620元(80元×21。75天×13月)。

  (四)请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元(12月×1740元)。

  (五)请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费,5750元。其中护理费80元×50=4000元,伙食补助50元×0。7×50天=1750元、

  (六)交通费用20xx元。

  (七)康复费用40000元。

  事实和理由:

  申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为XXXX新办公楼零杂工,用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同,工资按每天80元计,发放工资时间为每月月底,被申请人以现金给申请人发放工资。

  发生争议的事实:

  20xx年11月4日15:00左右,申请人依照被申请人的工作安排与同事XXX共同操作一台机器,整理XXX新办公楼地面残渣,由于地面障碍物导致机器失控,将申请人右脚吸到机

  器内致残,被申请人事后给予了申请人相应的.医疗,但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。

  申请人无奈之下根据相关法律,向省劳动仲裁委提出劳动仲裁,确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉,后又经人民法院判决确认为劳动关系,目前判决已生效。

  申请人依据判决向省社保局提出工伤申请,经审核,确认申请人20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故,并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险,并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第(二)、(五)项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第(三)项,第四十六条第(一)项之规定,依法于20xx年1月29日解除与被申请人的劳动关系,劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至20xx年1月29日,要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款,第三十三条第一款、第二款,第三十七条,第(一)项,第六十二条第二款;《社会保险法》第三十八条第(一)、(二)、(三)、(七)项和XXX省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚,证据确凿,请省劳动人事仲裁委员会给予支持。

  此致

  XXXX劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:

  日期:年 月 日

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