自愿和解协议书18篇
在学习、工作生活中，协议与我们的生活息息相关，签订协议可以使双方受到法律的保护。我敢肯定，大部分人都对拟定协议很是头疼的，以下是小编帮大家整理的自愿和解协议书，仅供参考，欢迎大家阅读。
自愿和解协议书 1
甲方（伤害方）：________
乙方（侵害方）：________
甲乙双方系亲属关系，因家庭之间矛盾发生纠纷，甲方将乙方致伤现在丰县人民医院治疗。为平息矛盾，经双方冷静理智慎重考虑后，现将乙方的伤害赔偿事宜达成如下协议：
1、甲方自愿承担乙方的全部医药费用。包括医疗费用、医药费用、护理费用、误工费用、住院伙食补助及营养费和日后有可能产生的伤残费用、后续治疗费用、康复费用。本协议签订后，甲方一次性支付给乙方人民币________万元，并于乙方治疗终结后________日内双方进行结算，多退少补；
2、乙方承诺在甲方与乙方结算医药费用后不再追究甲方的任何责任；
3、如甲方在乙方治疗终结后不能补足乙方的'损失，乙方保留要求甲方赔偿及承担刑事责任的诉权；
4、在甲方承担乙方的全部医药费用后，甲乙双方的争议全部了结，任何一方均不得再另生事端，否则承担违约责任，违约金不得低于________万元；
5、甲乙双方均同意不再因本事故扩大矛盾节外生枝，否则后果自负；
6、本协议自甲乙双方签字之日起成立并生效，任何一方不得反悔；
7、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交公安机关备案。
甲方：________
乙方：________
________年________月________日
________年________月________日
自愿和解协议书 2
甲方：_______
乙方：_______
鉴于患者_______曾于_______年_______月_______日至_______年_______月_______日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条本协议相关数据如下：
_______市_______年度职工平均工资：_______元。
_______市_______年度城镇居民平均生活费：_______元。
_______市城镇居民最低生活保障金：_______元。
第二条赔偿项目及计算方法（略）
第三条甲方同意于本协议生效后_____日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的'全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。
甲方：_______
乙方：_______
日期：_______
日期：_______
自愿和解协议书 3
申请人：_______市________酒业有限责任公司；
地址：________市_____区______路______号；
法定代理人：田________，董事长。
被申请人：______市________有限责任公司；
地址：_______市______区_____路_____号；
法定代表人：周_______，总经理。
申请人_______市_______酒业有限责任公司（以下简称“申请人”）与被申请人_______市_____有限责任公司（以下简称“被申请人”），于______年6月25日在被申请人所在地签订一份《购销合同》。合同约定，由申请人将其生产的“_______牌”白酒供给被申请人经销。申请人售给被申请人“______牌”白酒每件价格为________元人民币，全上供货不得少于500件。产品质量由申请人负责。第一次供货时间是______年6月30日，数量为________件。被申请人于______年7月5日付清第一次供货价款的60%以后，申请人应于收到货款的________天内供应第二批白酒，交货地点为被申请人所在地_____路_______号的______仓库。合同还约定，合同签订后一周内由被申请人付定金2万元人民币。因本合同发生的'纠纷协商不能解决时，由_____市仲裁委员会仲裁。______年3月25日，因履行本合同发生纠纷，申请人向______市仲裁委员会申请仲裁。_______市仲裁委员会依法组成仲裁庭进行了审理，并主持了调解。
申请人和被申请人本着互谅互让的原则，自愿达成如下和解协议：
一、解除______年6月25日签订的《购销合同》。
二、被申请人退还未售出的“______牌”白酒________件，由被申请人负责送到申请人所在地的_______仓库。运输中的风险由被申请人承担。
三、申请人收到被申请人2万元人民币的定金，由申请人返还________万元人民币，其余部分充抵申请人的货款和其他费用。依此结算，申请人和被申请人之间的债权债务得以清结。
四、本案的仲裁费和财产保全费共________元人民币已由申请人支付申请人负担______年_________月________日
________
____年____月____日
自愿和解协议书 4
甲方：__________，男，汉族，(___之配偶)
身份证：____________________
乙方：__________，男，汉族，(___之配偶)
身份证：____________________
____________年__________月__________号，因为琐事发生纠纷，袁______不慎将戴______打伤，被拘留；经友好协商，现双方愿意就赔偿问题达成如下协议：
一、乙方自愿代袁______赔偿戴______各项损失共计人民币贰万元整；
该款在本协议签署时一次性支付。
二、甲方承诺不再追究袁______的任何责任(刑事责任和民事责任)；同样，乙方也不再追究戴______的任何责任；甲方和乙方表示互相原谅对方；
三、协议自双方签字之后即产生法律效力，自此以后双方再无瓜葛。本协议一式三份，甲、乙各持一份，交公安机关一份，三份法律效力相同。
甲方：__________
乙方：__________
日期：__________
日期：__________
自愿和解协议书 5
甲方：________
乙方：________
对于_______年_______月_______日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计_______元人民币（包括已经支付的_______元）
二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方须支付给乙方所剩余的_______元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的.情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。
七、本协议自双方当事人签字后生效。
八、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。
甲方（签字）_______
乙方（签字）_______
_______年_______月_______日
_______年_______月_______日
自愿和解协议书 6
甲方：__________
乙方：__________
20xx年3月31日20时许，__________与__________等人在铁边城镇街道一食堂吃饭喝酒，酒后__________将__________殴打致伤。__________在吴起县人民医院住院治疗两个月，后经甲乙双方协商，现就民事赔偿达成如下协议：
1.由__________一次性赔偿__________医疗费、住院伙食补助费、伤残费、护理费、误工费等共计壹拾捌万伍仟元(185000.00)。
2.付款方式：__________住院期间，__________已付两万伍仟元，下欠十六万元于和解时当即一次付清。
3.鉴于甲乙双方是亲戚关系，__________对__________表示谅解并不追究其他任何责任。
以上和解协议是双方的真实意思表示，任何一方不得反悔。本和解协议于_____年6月1日生效。
甲方签字：__________
__________年__________月__________日
乙方签字：__________
__________年__________月__________日
自愿和解协议书 7
当事人：____________
授权代理人：____________
当事人：____________
纠纷简要情况：20____年1月30日下午，冯祖容在自己晒谷场前方一空地种树，邻居冯先进认为该地不能种，于是两人发生口角，后发展至斗殴，造成冯先进轻伤（以司法鉴定为准）。
经人民调解委员会调解，双方自愿达成如下协议：
1、冯祖容向冯先进一次性支付医疗费用、后续治疗费及其它补尝金合计人民币大写贰万陆仟元整（小写：26000元），从此冯先进不得以此事件的任何理由在以后提出民事赔偿等其它主张；
2、冯先进对冯祖容的'伤害行为予以谅解，并向相关部门出具《谅解书》，请求相关部门宽大处理，免除刑事处罚；
3、支付的医疗费用、后续治疗费及其它补尝金在冯祖容免除处罚并完全获得自由后一次性全额支付给对方，该医疗费用、后续治疗费及其它补尝金先由雨厂坪镇嵇家山村村民委员会代为保管并开出收据，待上述条件达到后在人民调解员的监督下交付冯先进，并由冯先进出具收据；
4、双方应以此为戒，经协调解决后，任何一方不得以任何理由相威胁并无故挑起事端，否则造事方承担全部责任；
5、原冯整术菜用土收回集体，只作公益事业用地，任何个人不得以任何的理由侵占或霸占。
上述协议条款双方严格遵守，不得更改！本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份，具备同等法律效力。
当事人：____________
当事人：____________
调解员：____________
中间人：____________
（调解委员会章）
20____年____月____日
自愿和解协议书 8
甲方：
乙方：
事故经过：
_______年_____月______日_____时_____分，驾驶投资有限责任公司所有的牌号为号本田轿车沿长江东路由西向东行驶至南陵路交叉口时，遇三人沿人行横道由南向北横过东路，号轿车前部右侧碰撞三人，致三人不同程度受伤，造成交通事故。该起事故后经交警部门认定负事故全部责任。
现甲、乙双方经过充分协商，达成如下和解协议：
1、甲方扣除前期支付的'部分医药费用另行赔偿乙方医药费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、义牙更换费、鉴定费等各项费用合计人民币_____________元（______________）整。
2、本协议签订当日甲方需一次性将______________元的赔偿款全部支付给乙方，否则自愿承担_____________元违约金。
3、本协议签订之后甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方不得就本次交通事故所导致的损害向甲方和省开发投资有限责任公司主张任何权利。
4、本协议签订当日乙方向甲方提供如下材料原件：
（1）刘：门诊病例一份；证明一份；出院记录三份。
（2）云：门诊病例二份；出院记录一份。
（3）赫：门诊病例二份；出院记录一份。
（4）医疗费收据、鉴定费发票共计__________张，金额为____________元。
本协议一式四份甲、乙双方各执一份交警部门和律师事务所各存档一份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
___年___月___日
___年___月___日
自愿和解协议书 9
甲方：
住址：
乙方：
住址：
事故经过：
x年xx月xx日x时，林x驾驶摩托车(牌号为)，沿xx路由x地向x地行驶，至xx处时，由于下雨造成道路湿滑，林x为避开行人Ax，但刹车不及，因此将Ax刮倒。林x立即将Ax送至xx医院进行检查、救治，经xx医院详细检查，确诊Ax并无大碍，只是(以医院的检查报告为准对伤情进行一个描述)。经过医院对A进行了一系列必要的处理后，Ax决定出院。
现林x、Ax双方经过充分协商，自愿达成如下和解协议：
1、林x除支付A20__年xx月xx日至20__年xx月xx日的医疗费外(以医院出具的.收费单据为准)，另行赔付_人民币__元(大写)。
2、本协议签订当日林x需一次性将_元的赔偿款全部支付给Ax。
3、本协议签订后，林x与Ax之间再无其他任何纠纷，Ax及其代理人不得就本次事故所导致的损害向林x主张任何权利。
4、本协议签订当日乙方需向甲方提供如下材料原件：
(1)门诊病例一份;住院、出院记录一份。
(2)医疗费收据(共计_张，金额为_元)。
本协议一式两份甲、乙双方各执一份，由双方各保留一份。
本协议自签订之日起生效，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
20__年__月__日
20__年__月__日
自愿和解协议书 10
甲方：xxx，男，汉族，（xx之配偶）
身份证：xxxxxx
乙方：xxx，男，汉族，（xx之配偶）
身份证：xxxxxx
xxxx年xx月xx号，因为琐事发生纠纷，xx不慎将xx打伤，被拘留；经友好协商，现双方愿意就赔偿问题达成如下协议：
一、乙方自愿代袁xx赔偿戴xx各项损失共计人民币贰万元整；
该款在本协议签署时一次性支付。
二、甲方承诺不再追究袁xx的任何责任（刑事责任和民事责任）；同样，乙方也不再追究戴xx的任何责任；甲方和乙方表示互相原谅对方；
三、协议自双方签字之后即产生法律效力，自此以后双方再无瓜葛。本协议一式三份，甲、乙各持一份，交公安机关一份，三份法律效力相同。
甲方：xxx
乙方：xxx
日期：xxxx年xx月xx日
日期：xxxx年xx月xx日
自愿和解协议书 11
甲方：
性别：
籍贯：
出生日期：
地址：
乙方：
性别：
籍贯：
出生日期：
地址：
甲乙双方就甲方受伤一事，双方本着自愿、公平、友好的原则，达成如下协议：
一、甲方的 年 月 日在工地因受伤遭受的`损失，经双方核算，共计 元( 万元整)，该损失包括医疗费、伤残赔偿金、误工费等费用。
二、乙方自愿向甲方支付 元，其中 年 月 日付款 年 月 付款 元， 年 月 日付款 元， 年 月 日付款 元。
三、乙方向甲方支付赔偿款后，甲乙双方不得再有任何纠纷，甲方不得再找乙方提出赔偿。
四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有相同的法律效力。
五、本协议自甲乙双方签字或按捺手印后即生效，双方不得反悔。
甲方：
年 月 日
乙方：
年 月 日
自愿和解协议书 12
甲方：
法定代表人：
地址：
乙方：
委托代理人：
委托权限为特别授权（祥见授权委托书）
鉴于：
1、甲乙双方均不服人民法院作出的[ ]民初字第xx号建筑工程合同纠纷一案，并均作为上诉人提出上诉；
2、甲乙双方在上诉过程中为妥善处理双方之间的所有债权债务关系，有意和解。
为此，甲乙双方在平等自愿，协商一致的'基础上达成如下条款，以资共同遵守：
一、双方一致同意：乙方一次性支付人民币xx万元给甲方，甲方自愿放弃一审判决书所认定的赔偿金额；至此，双方所有债权债务结清，且甲方不得以其他任何事由向乙方要求或者主张其他任何费用（包括但不限于赔偿、税款、管理费、补偿、返还、诉讼费以及因该工程项目所产生的其他债务）。
二、双方一致同意，一审时所产生的诉讼费及其他费用由甲方承担，上诉费的减退自行办理和承担。
三、自本协议书签订之日起，乙方承诺当天将上述款项汇入甲方以下帐户：
户名：
开户行：
帐号：
四、甲乙双方承诺在上述款项支付后2日内内向重庆市第五中级人民法院提交撤销上诉的书面申请。
五、双方确认关于因承包合同所产生的纠纷遵照本和解协议书执行。本和解协议书一式两份，双方各执一份，经双方签字盖章后，所确认的款项支付完毕时生效，效力均等。
甲方（签章）：
乙方（签章）：
代表人：
代表人：
20xx年xx月xx日
20xx年xx月xx日
自愿和解协议书 13
甲方：____ 身份证号：_______ 车牌号：________
乙方：____ 身份证号：_______ 车牌号：________
甲、乙双方于20____年10月21日7点45分在赵公口桥西南角发生了交通刮蹭事故，双方车辆均有轻微划痕，甲、乙车辆中无人受伤。
经保险公司定损处理甲方车定损金额为710元，研究到甲方是出租车司机，属于营运车辆，乙方主动承担甲方车辆由于修车所造成的损失（车份钱）。经甲乙双方协商同意赔偿1300元（含定损的710元）。甲方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由甲方自行处理和承担此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务。
此协议的'调解过程贴合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放下向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。
甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的修车费用票据、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方供给相关证件、票据等资料。
此协议一式两份，经甲乙双方签字后生效。双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币10000元。
甲方：____ 乙方：____
日期：________ 日期：________
自愿和解协议书 14
甲方：
乙方：
甲乙双方因加工款纠纷，有案件于______人民法院处理，案号为______号。现甲乙双方经过友好磋商，协议如下：
一、甲乙双方协商一致：同意由乙方一次性向甲方支付______元以了结______号案件纠纷。
二、款项的支付：先由甲方向乙方开具上述款项发票(发票税率为3%，因甲方之前已因本案开具了发票______元由乙方抵扣，现在甲方只需向乙方开具发票______元)，乙方在收到发票后二个工作天内向甲方支付加工款______元，甲方收到该款项后应在三个工作天内向法院申请______号案的撤诉
(备注：甲方应在乙方付款后三个工作天内向______人民法院邮寄或现场提交撤诉申请;因乙方已提管辖权异议上诉认为案件由A法院处理，若______法院因程序问题未能及时接受撤诉申请并认为要等管辖权异议上诉的结果出来再办理，如乙方管辖权异议上诉被驳回，甲方应在收到该结果后三个工作天内再次向______法院邮寄或提交撤诉申请;如乙方的管辖权成立，______法院将案件移送给A民法院处理的，甲方应在收到A法院的受理通知后三个工作天内向法院邮寄或现提交撤诉申请。)
三、双方确认：自乙方履行协议第二条约定的.全部付款义务之日起，双方有关的______号案件中的所有权利义务终结，双方互不追究本案及与本案有关或引起的任何责任。
四、违约责任：如乙方在收到发票后未按第二条约定支付甲方加工款______元，甲方不作撤诉处理，并可在______号案主张金额的基础上追加乙方的违约金60000元。如乙方已经如约履行了付款义务，甲方未在规定的时间内及时向法院提出撤诉，视为甲方认可乙方已经履行完毕本协议约定的全部义务，______号案件中甲方所主张的权利乙方亦已经履行完毕，乙方还可向甲方主张违约金______元(备注：如甲方未能及时处理撤诉是因为乙方的管辖权异议引起的，甲方按照以上第二点括号的备注内容履行不能视为违约)
五、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，各份具有同等效力，由双方签字或盖章之后生效。
甲方：
乙方：
自愿和解协议书 15
执行申请人：________(以下称甲方)
被申请人：________(以下称乙方)
被申请人：________(以下称丙方)
上海甲有限公司诉上海乙有限公司、上海丙股份有限公司租赁合同纠纷一案，业经上海市______区人民法院于20____年11月29日作出(20____)___民二(商)初字第_________号民事判决书，并已发生法律效力。经甲、乙、丙三方协商，达成协议如下：___
一、乙、丙俩方对判决书确定的支付义务不持有异议。
二、甲、乙、丙三方约定：
(1)乙方于20____年3月10日前向甲方支付人民币33,656元(叁万叁仟陆佰伍拾陆元整);丙方于20____年3月30日前向甲方支付第一期款项人民币50,206元(伍万零贰佰零陆元整);丙方于20____年4月30日前向甲方支付第二期款项人民币50,000元(伍万元整)。
(2)乙、丙俩方如能如期履行上述约定，甲方放弃其他执行请求。
(3)本案申请执行费由乙、丙方承担。
(4)甲方自愿承担(20____)松民二(商)初字第_________号民事判决书确定的由乙、丙俩方承担的一审诉讼费用2945元。
三、乙方自愿对丙方向甲方履行本协议确定的'支付款项承担连带保证责任。
四、本协议自甲、乙、丙三方签字后即具有法律效力。本协议履行过程中，如一方不履行或不完全履行和解协议约定的内容，甲方可向______区人民法院申请恢复对原生效法律文书的执行。
五、乙、丙俩方需按期向______区人民法院或甲方银行账户支付本协议确定的款项。
甲方银行账户：___
甲方银行账号：___
甲方开户银行：___
六、本协议书一式肆份。甲、乙、丙方各执壹份，交______区人民法院壹份。
甲方：________(公章)乙方：________(公章)
法定代表人：________(章)法定代表人：________(章)
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
丙方：________(公章)
法定代表人：________(章)
_____年_____月_____日
自愿和解协议书 16
甲方：
乙方：
乙方自______年______月______日受雇于甲方从事工作，双方系雇佣关系。20__年___月___日，乙方在工作时，违反操作规范，在未关闭电源的情况下，强行将左手伸进机器进行维修，导致乙方左手受伤。乙方自身存在重大过错，甲方第一时间将乙方送至医院救治，并垫付了全部医疗费，住院伙食补助费，进行护理，现乙方经治疗后，现已基本康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲、乙双方依据《民法通则》、《侵权责任法》及相关法律法规，本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日，乙方花费的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等各项费用共计__________元（人民币大写：__________），在本协议签订之前已由甲方全部付清。
二、经甲、乙双方自愿协商同意，甲方再向乙方支付一次性赔偿金，合计人民币_元（大写：__________）。（乙方收到赔偿金后需为甲方出具收条）该赔偿金包含但不限于甲方给乙方人身损害赔偿的误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费、精神损害赔偿等全部费用。
三、乙方在接受赔偿金的同时，应当将上述费用涉及的'全部票据（医疗、交通、陪护等费用票据）等一并交给甲方。
四、甲、乙双方签订本协议后，乙方承诺不再以任何形式、任何理由就此事向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
五、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就受到的人身损害所享有仲裁、诉讼的权利。
六、乙方领取甲方支付的一次性赔偿金后又反悔的，应当退还甲方为解决本事宜所支出的上述全部费用合计人民币__________元（大写：__________），并向甲方支付违约金人民币__________元（大写：__________），赔偿甲方因此产生的一起经济损失。
七、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的意思表示，并且公平、合理。本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
八、本协议内容甲、乙双方方已经全面阅读并理解无误，甲、乙双方明白违反本协议所涉及的后果。
九、本协议自双方签字后即发生法律效力。
甲方（签字）：
乙方（签字）：
身份证号：
身份证号：
20__年___月___日
20__年___月___日
自愿和解协议书 17
甲方：____________
乙方：____________
经双方协商一致，甲方于乙方就______年______月______日晚，甲方等人砸毁乙方______轿车______辆，致乙方经济受损赔偿事宜，本着平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方等人一次性包赔乙方车辆维修费共计人民币____________元整。
二、甲方等人履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何赔偿费用要求。
三、甲方等人履行赔偿义务后，乙方不再要求机关追究甲方等人的法律责任。
四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
六、本协议______式______份，甲、乙双方各执______份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。
甲方代理人：__________
乙方：__________
时间：__________
自愿和解协议书 18
甲方：_______
乙方：_______
鉴于患者_______曾于_______年_______月_______日至_______年_______月_______日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条本协议相关数据如下：
_______市_______年度职工平均工资：_______元。
_______市_______年度城镇居民平均生活费：_______元。
_______市城镇居民最低生活保障金：_______元。
第二条赔偿项目及计算方法（略）
第三条甲方同意于本协议生效后_____日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的`款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。
甲方：_______乙方：_______
日期：_______日期：_______
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