民事纠纷协议书

时间:2024-01-25 06:58:08 协议书 我要投稿

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  甲方:_________开发有限公司

  乙方:________身份证号:____________

  乙方儿子:________身份证号:____________

  乙方儿媳:________身份证号:____________

  乙方于20____年____月____日,在甲方大棚上班时,因工作失误,造成右大腿受伤,导致“右侧股骨下段骨折”。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷,双方经友好协商,达成协议如下:

  一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金________(¥________)元,于二〇____年____月____日打入乙方________银行,账户____________。该赔偿金包括:①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨其他因本次事故应当支付的费用。

  二、在支付上述费用后,甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承担任何赔偿责任。

  三、自即日起起,乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

  四、乙方住院期间向甲方暂借________元(¥________)元(出院时退回________元),用于住院治疗期间发生的医疗费用,该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

  五、如有:①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现,视为违约,由违约方向对方支付违约金3000元。

  六、本协议是双方真实意思的表示,双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

  七、本协议自双方签字、______乡调解委员会、______村村民调解委员会盖章后生效

  八、本协议一式四份,双方各持一份、______乡调解委员会、______村村民调解委员会各持一份。

  甲方:________(签名)乙方:________(签名)

  ________乡调解委员会:________(盖章)(签名)

  ________村村民调解委员会:________(盖章)(签名)

  签订日期:____年____月____日

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