病历管理制度(合集15篇)
随着社会不断地进步,大家逐渐认识到制度的重要性,制度是指在特定社会范围内统一的、调节人与人之间社会关系的一系列习惯、道德、法律(包括宪法和各种具体法规)、戒律、规章(包括政府制定的条例)等的总和它由社会认可的非正式约束、国家规定的正式约束和实施机制三个部分构成。你所接触过的制度都是什么样子的呢?以下是小编精心整理的病历管理制度,欢迎大家分享。
病历管理制度1
(一)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室,复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。特殊情况由医务科及时办理。
(二)患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回病案室的结果检查单,要到病案室补贴。
(三)住院病历因医疗活动需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管;病人转科时,病历不得交病人或家属转送;病人转院时,病历不得借出。
(四)病区医务人员应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,病人或家属不得擅自查阅病历,采用非法手段(如偷窃、抢夺)获取的'病历资料视为无效。
(五)因医疗、科研、教学需要查阅病历的,必须是医院医护人员持签名的借阅单,到病案室登记查阅,阅后立即归还,不得随意带出病案室。如必须借出时,需办理借阅手续,并在2周内归还,过期归还者按违规处罚。
(六)严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料,一经发现将严肃处理,其造成的不良后果自负。
(七)病历封存的处理程序:
封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存(病案室留复印件)。
病历管理制度2
(一)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室,复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
(二)只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关,持有效证件复印病历的有关资料。
(三)要求复印者需出具有效证件,到病案室按章办理复印有关资料事宜。
(四)复印或者复制病历资料时,应当有病案室工作人员和申请者在场,复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,需加盖病案室证明印章方视为有效。
(五)严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的.病历,外单位因科研、教学需要查阅病历时,需经医务科批准后方可在病案室查阅。
(六)病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅,且不得随意带出病案室。如必须借出时,需办理借阅手续,并在2周内归还,过期归还者按违规处罚。
(七)为科研或教学大批量借阅病案时,须事先与病案室约定时间,由病案室按时提供,每次借阅不得超过三十份,并保留在病案室指定的柜内,一个月后归档。
(八)病案室受理复印或者复制病历资料完毕后,可以按照省物价部门规定向申请者收取工本费,并出据发票。
病历管理制度3
一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理,组织检查评比及执行奖惩措施。医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。
二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。
三、病案上架前,由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审,对不符合质量要求的病案提出修改意见。
四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士,负责做好本科室的病案质控的管理工作。其工作职责:
(一)做好本科室病案质量自查工作。仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整,如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求,应及时通知有关医务人员填补或更正。对问题较多需部分或大部分重写的病历,应提出修改意见后退还给书写医生重写。
(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作,防止病案积压,保证归档病案流程的及时性。
(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的`不符合质量要求的病案,在两周内完成修改、订正,做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求,检查评分达到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作,确保住院病案不遗失、不缺损。
五、病案质量检查与奖罚
(一)病案质量检查分院、科两级。各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查,确认达标后,在五个工作日内送到病案室。
(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案,检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩,奖罚结果公开。
(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外,医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查,抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩,奖罚结果公开。
病历管理制度4
1、所有借阅病历均要办理登记手续。
2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研教学需要外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
3、除再次入院患者的旧病历外,其他病历一律不得外借。借阅者只准在病案阅览室查阅,阅后立即归还,不准泄露患者隐私。
4、再次入院的`病历可以借出病案室,借出的病历不得随意转借他人。
5、科研病历一律不借出病案室,有特殊需要者,应经医务科批准,并办理有关手续。
6、对出院仍在原出院科室保留的病历,其他科室人员急需应用该病历时,可与病案室联系借用,由病案室提前回收后再办理借阅手续,用完归还病案室。
7、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅,其他人员须经医务科审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后,经病案室核准后,方可借阅。
8、外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件,填写申请单,经医务科严格审批,方可查阅病案资料,复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。
9、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或复制病历资料的,在医务科审核公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
10、患者及家属不得借用病案,如需要可按相关规定办理复印手续。
11、借阅病案过程中,借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符,并签字。借阅者应妥善保管和爱护病案,任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。
12、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作,借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置,由病案管理人员归档上架。
病历管理制度5
为切实维护患者的合法权益、提高病历质量和创建和谐的医疗就医秩序,根据卫生部、国家中医药管理局20xx年9月1日发布的《医疗机构病历管理规定》,结合我院的工作实际,进一步规范和强化我院住院病历复印的管理。
一、住院病历复印时间:
根据我院工作实际情况,我院住院病人复印病历的时间为患者出院48小时后(特殊情况可按《医疗事故处理条例》办理)。
二、住院病历复印唯一合法地点:院病案室,任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印。
三、病历复印合法人员:根据相关法规,以下三种人员为病历复印的合法人员,病历属于患者的隐私,其他人员无权复印患者的病历。
1、患者本人或其代理人;
2、死亡患者近亲属或其代理人;
3、保险机构委派工作人员。
四、复印病历必须向医院提供以下有关证明材料:
1、申请人为患者本人应当提供其有效身份证明;
2、申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,申请人与患者代理关系的法定证明材料;
3、申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其家属的有效身份证明,申请人是死亡患者近亲属的`法定证明材料;
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明,死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;
5、申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
五、病历复印的内容:
医疗机构只为申请人提供复印的病历资料是:住院病历中住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)。医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
六、公检法部门查阅或复印病历必须出具的证明材料、本人工作证件、身份证件,须两人以上且已立案,并先到医务科备案并办理相关手续,由医务科开具证明到病案室进行查阅或复印。
七、正在住院的病人病历中的客观病历资料须由科室指派的本院工作人员携带到病案室去复印。
八、纠纷病历由科室领导、负责人或当班工作人员直接与医务科联系,按照《条例》规定办理。
九、发生医疗事故争议时,死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。
十、按照规定病历复印需收取一定的费用。
病历管理制度6
(I)出院(死亡)72小时后的所有病历应恢复到病历室。复印病案的相关资料必须在病案归档后到病案室办理。特殊情况由医务部门及时处理。
(2)患者的.住院病历由所在病房统一集中保管,该病房在收到检测结果(检测报告)后24小时内纳入住院病历,住院患者医学影像检查资料及其他检查结果。退回病案室的病案结果检查表,由病案室给予补助。
(3) 因医疗活动需要将住院病历带出病房时,病房应当指定专人负责携带和保管。病人转移时,不得将病历转移给病人本人或其家属。病人转移时,病房应当指定专人负责保管医疗记录不得出借。
(4) 病房医务人员应当严格管理病历,任何人不得涂改、伪造、隐匿、销毁、抢劫、盗窃病历。除参与对患者实施医疗活动的'名医务人员和医疗服务质量监控人员外,患者或ir家属不得擅自查阅病历,以非法手段(如盗窃、抢劫等)取得的病历视为无效。
(5)医疗、科研、教学,医院医务人员必须持签字借阅单,到病案室登记备查,看完后立即归还,不得随意带出病案室。如果必须借出,必须办理借出手续,并在2周内归还。逾期未归还的,按违规行为处罚。
(6)我院医务人员严禁帮助患者违反规章制度复制或复制病历相关资料,一经发现将严肃处理,不良后果自负。
(7)医疗事故处理程序病历盖章:
病历原件的盖章人-医生和患者都在场-双方签字盖章(副本保留在病历室)。
病历管理制度7
i.日常管理
(i)负责全院病案的集中管理。
(II)所有出院病历应在出院后24小时内(死亡病历后一周内)从病历室收回。
(3) 负责出院病人病历的整理、核对、登记、标引、编目、装订、保管,在病房交接病历时,将住院号、姓名、出院日期、交接日期一一登记,并在各交接登记处由双方签字。
(4)计算机团队和病历管理员应每月执行病历移交程序,认真录入和核对病历,制作表格并打印账目。
II.病历的储存和供应
1.负责临床、教学、科研和个人查阅病历的供应和恢复。
2. 负责处理院际病案摘录和经医务部批准的外转接收。
3. 配合统计人员整理分析相关统计数据。
4. 检查病案书写质量,促进病案书写质量的.持续改进。
5. 做好病案库房的安全保卫工作,做好病案资料的保密工作。
病历管理制度8
一、医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请:
1、患者本人或其代理人;
2、死者近亲属或其代理人;
3、保险机构;
4、公安、司法机关;
二、受理复印或复制病历资料申请时,申请人应按如下要求提供有关证明
材料:
1、申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;
2、申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;
3、申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料;
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明,死亡患者与近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
5、申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或其代理人同意的法定证明材料;患者死亡,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的.除外。
6、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
7、以上证明材料由医务科进行审核。
三、现病历如按规定需要复印或复制的,由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病历。
四、病历复印、复制统一由病案人员按规定予以办理并收取工本费,任何人未经许可不得擅自复印、复制,复印、复制时病案室工作人员应在场监督。复印、复制完毕由病案人员将介绍信及复印件交医教科,医教科对复印材料进行审核并盖章。
五、复印或复制病历,医务科、病案室均需登记备案。
病历管理制度9
一、住院病人病历应由护士长进行管理,护士长不在时由值班护士负责,医护人员均按管理要求执行
二、患者住院期间的病历,在病房要加强保管,凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序排列,不得撕毁、拆散、涂改或丢失,用后必须归还原处
四、病历一般不允许出病区,需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后,病历按出院要求顺序排列整齐,送病案室保管。
病历管理制度10
(一)建立健全医院病案质量管理机构,完善医院病案质量控制体系,定期开展工作。
四级病案质量监控体系:
1、一级质控团队由科室主任、病案成员(主治医师及以上职称医生)和科室护士长组成。负责科室或病房病历的质量检查。
2. 二级质控部由医院行政职能部门相关人员组成。每月对门诊病案、手术病案、归档病案进行抽查评估,将病案书写质量纳入医务人员综合客观评估数据进行量化管理。
3. 三级质控部由医院病案室专职质量管理医生组成,负责归档病案的检查。
4. 四级质量管理机构由业务总裁或副总裁、经验丰富、责任心强的高级职称医疗、护理、技术人员和主要业务管理部门负责人组成。至少每季度对全院病历质量进行一次评估。
(二)贯彻落实卫生部《病案书写基本规范》、《医疗机构病案管理规定》和《医疗文件规范与管理》的要求,注重对新上岗人员相关病案书写知识和技能的培训,新调任医生和进修医生。
(3).加强手术病历和归档病历的管理和质量监控。
1.病历(产后)记录、重要抢救记录中的首诊记录、术前谈话、术前总结、手术记录和术后记录,特殊检查、麻醉前讲座、输血前讲座、出院诊断证明等重要记录应由医院主管医师书写或审核签字。手术记录应由操作员或第一助手书写。如果第一助理医师是进修医师,则应由医院医师审核并签字。
2. 患者入院后,主管医师应在8小时内检查患者,询问病史,书写首个疗程记录并处理医嘱。急诊病人应在5分钟内检查和处理病人。原则上,住院病历和首个疗程记录应在2小时内完成。如抢救未及时完成,相关医务人员应在抢救结束后6小时内如实记录并做好记录。
3. 新入院患者应在48小时内有主治医师及以上职称医生的查房记录,一般患者应每周有两次主任医师(或副主任医师)的查房记录并注明。
4. 危重病人的病程应至少每天记录一次。当情况发生变化时,应随时记录,记录时间以分钟为单位。对于重病患者,应至少每2天记录一次病程。病情稳定的.患者应至少每3天记录一次。对于病情稳定的慢性病患者,应至少每5天记录一次病程。
5. 各种检验单、报告单、配血单应及时粘贴,不得丢失。如果以其他医院的医疗文件作为诊断和治疗的依据,应在病程记录中记录相关数据,并将治疗文件附在医院的病历中。如果需要将其他医院的影像学数据或病理学数据作为诊断或治疗的依据,应邀请医院相关科室医生进行会诊,撰写书面会诊意见,并保存在医院住院病历中。
(四)出院病历一般在3天内归档,特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周,并报病案室登记备案。
(5)加强病案的安全保管,防止损坏、丢失和被盗。复印病案时,医务人员应陪同或病案室专人复印。
(六)建立评估和记录的通报制度和奖惩机制按照《省级病案质量管理考核奖惩暂行办法》的要求和规定,对部门和个人病案书写质量进行处罚。
病历管理制度11
1.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历
2.根据病人病情不同,血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历,其各自病历要求如下:
1、临时透析病历:要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书(已归入住院病历者除外)及血液透析治疗记录单
2、长期透析病历:要求包括中心静脉置管知情同意书(必要时)、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结
3.对于所有住院及急诊留观的透析患者,在每次血液透析结束后,应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中
4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书(必要时)
5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者,均应详细采集相关病史,包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果,以及医疗付费方式等,并记录到首次病程记录中
6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果,如近期未行上述检查者,应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查,并将结果归入透析病历中。对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。
7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者,应用医嘱单详细记录患者的用药情况,根据病情变化调整药物的使用,并如实记录在医嘱单上
8.所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者,在我院所做所有化验结果及其他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中,并标注检查时间及检查项目
9.血液透析中心的医生每月应根据患者的临床表现及相关辅助检查结果,对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗患者的透析质量做出月小结。月小结内容应包括:患者透析充分性评估、透析方案的修改建议、并发症的防止建议及相应的饮食生活指导
10.透析记录单需要记录内容包括:
1、 患者姓名、性别、年龄、病例号、床号及病人来源
2、 透析日期、时间,透析次数
3、 应用的透析机及透析器的型号
4、 透析方式(血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等)及透析通路
5、 抗凝方式
6、 干体重、透前及透后体重,设定脱水量及实际脱水量
7、 透析液流量或血液滤过置换液量;透析液或置换液中钾离子、钙离子及碳酸氢盐的'浓度
8、 透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测结果
9、 透析中其它特殊治疗及处理:应用可调钠、可调超滤、在线尿素监测、血容量监测、再循环测定、内瘘血流量测定等,紧急通路溶栓,吸氧、换药等操作,所有透析过程中及透后即可给予的药物治疗
10、监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况,对于透析过程中患者出现的各种症状给予相应的描述,并记录处理措施及其结果
11、由护士记录透析过程中透析通路的相关情况
所有透析患者的病历资料均由透析中心负责统一保管,所有透析病历资料概不外借。任何人不得将患者透析病历带离透析中心。如需了解患者相关透析情况,有透析中心医生出具相关内容的病历摘要。在患者由于各种原因退出透析后,将其全部病历资料整理后统一收存保管,资料保存3年。
病历管理制度12
一、监控组织
(一)设立医院病案管理委员会,分管院长任主任,并下设办公室。
主要职责:
1.负责确立病历质量管理目标;
2.对全院病历质量进行全程监控;
3.对重大病历质量问题进行研究处理;
4.病历质量进行督促检查并提出改进意见;
(二)各科室成立医疗质量控制小组,科主任任组长,护士长任副组长,高年资医师任质控医师,高年资护士任质控护士,全面负责本科室病历质量,科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。
主要职责:
1.确立本科室病历质量管理目标
2.对本科室病历质量进行全程监控
3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见
二、病历书写规范
(一)严格执行卫生部《病历书写基本规范》(20xx版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(20xx版)的有关要求。
(二)电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发[20xx]8号)文件的相关要求。
三、病历质量控制标准
执行卫生部《病历书写基本规范》(20xx版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(20xx版)中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围:
包括:运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程
(一)基础教育质量控制
1.新职工入院教育期间,医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。
2.各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
(二)环节质量控制:主要由科室医疗质量控制小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理,按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
1.严格执行三级医师负责制。
(1)住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》(20xx版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(20xx版)要求书写病历。
(2)主治医师负责指导并检查住院医师的'病历书写质量,及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。
(3)主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量;认真审核每份出院病历质量,确保每份出院病历质量合格。
2.患者出院(或死亡)后,主管医师应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等,并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全,补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分,确保病历质量合格后,在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容,按规定排列顺序整理病历,并在病历首页“质控护士”栏签字,将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。
3.科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量,及时发现问题并纠正。
4.科主任应重视病历质量管理,经常督促检查本科室医疗质量控制小组的工作。
5.医院每月定期抽查病历质量,对检查存在的缺陷,及时反馈并按相关规定进行处罚。
(三)终末质量控制
1.医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5-10份病历,交由医院病案管理委员会专家对出院病历终末质量进行考核工作。考核结果由医务科进行统计汇总。
2.各科室医疗质量控制小组定期或不定期抽查出院病历,对自查中存在问题,科室定期召开讨论会,针对存在问题制定整改措施,不断改进病案质量。
3.病案管理委员会每季度定期召开会议,就检查归档病历存在问题进行反馈并提出改进意见。
(四)护理文书书写管理办法
1.严格执行卫生部《病历书写基本规范》(20xx版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(20xx版)有关要求。
2.护理文书由取得护士执业证书的护士书写。
3.护理质量管理委员会下设护理文书检查组,由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。
4.科室每份出院病历由值班护士认真检查,交护士长或质控护士审核合格后方可送交病案室。
5.新职工入院后,由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座,不断提高护理人员的护理文书书写水平。
五、医疗、护理病历奖惩办法
(一)出现乙级病历一份,扣科室当月绩效考核2分;
(二)出现丙级病历一份,扣科室当月绩效考核5分;
(三)出院三日归档率份末归档扣科室当月绩效5分;
超过4份末归档,每超过1份,扣科室奖金50元。
(三)因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者,每份扣相关责任科室奖金200元。
(六)医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查,出现不合格病历,按上述规定处理。
(七)凡丢失1份病历者,当事人赔偿人民币1000元,同时根据有关规定追究当事人的责任。
(八)私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者,一次罚款500元。
(九)借阅病历延期不还者,每天扣当事人50元。
病历管理制度13
一、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系:
1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成,负责对门诊病历、运行病历、存档病案等,每月进行抽查评定,并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成,负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对病历内涵质量的审查。
二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(20xx版)》(卫医政发〔20xx〕11号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[20xx)193号)及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求,注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血
前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后,主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的`,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录,并加以注明。
4、重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。
四、出院病历一般应在3天内归档,特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周,并及时报病案室登记备案。
五、加强病历安全保管,防止损坏、丢失、被盗等,复印病历时,应由医护人员护送或再病案室专人复印。
六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
病历管理制度14
为加强病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,维护医患双方的合法权益,按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定(20xx年版》等法律法规,结合我院实际情景制定我院病历管理制度:
一、病历保存管理
1、患者住院期间,病历由病区负责保管。
2、患者离院后,病历由病案室负责集中统一保管。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历,并做好防盗、防火及防水工作,确保病历安全。
4、各病历保管单位应采取严密保护措施,严防病历丢失。
5、病案室对所有病历进行编号,病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
6、门诊病历由病人自我保管,留观观察病历由医院保管,保存不于少15年。住院病历保存不于少30年,涉及患者个人保密的资料应按照相关法律法规予以保密。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
二、病历书写
医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和医院《病历书写制度》的规定书写病历,各科室须加强病历的内涵质量管理,重点是住院病历的环节质量监控,为提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。
1、住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
2、病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。
三、病历归档管理
1、患者出院后,主管医师应及时整理病历,由科室质控检查后,3日内送交病案室归档保管,如延长归档时间,将按照医院有关规定给予处罚。
2、病案室管理人员回收归档病历时,应与各临床科室认真核对后当面签收。
3、注意检查首页病历的完整性,不得对回收的病历进行任何形式修改,同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入,依序整理装订
病历,并按号排列后上架存档。
4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后,应在24小时内归入病历中。
5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单,病区应及时交给病案室,由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中,并做登记记录。
四、病历查阅管理
1、除为患者供给诊疗服务的医务人员,以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向医院医务科提出申请,经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还,借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
3、公、检、法、医保及卫生行政单位,需出具采集证据的`法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准,能够摘录病史,其它任何单位均不能借阅或复印病历。
4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后,方可借阅相关病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历,需经医务科批准后借阅;本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。
6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历,不受份数限制。病案室应在及时供给所需病历。如无特殊情景,查阅部门应在三周内归还。
8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时,必须办妥病历归还手续,有关部门应根据病案室认可印章后,再办理相关离院手续。
五、病历复制管理医院病案室负责受理下列人员和机构的申请,并按规定供给病历复制或者查阅服务,受理申请时,应当要求申请人供给有关证明材料,并对申请材料进行审核。
1、患者本人或者其委托代理人;
2、死亡患者法定继承人或者其代理人。
3、申请人为患者本人的,应当供给其有效身份证明;
4、申请人为患者代理人的,应当供给患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系和授权委托书;
5、申请人为死亡患者法定继承人的,应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料;
6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
7、医院能够为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员供给以下证明材料后,医疗机构能够根据需要供给患者部分或全部病历:
(1)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;
(2)经办人本人有效身份证明;
(3)经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。
(4)保险机构因商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当供给保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当供给保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
9、按照《病历书写基本规范》要求,病历尚未完成,申请人要求复制病历时,能够对已完成病历先行复印,在医务人员按照规定完成病历后,再对新完成部分进行复印。
10、医院受理复制病历资料申请后,由指定医教科通知病案室,并在申请人在场的情景下复制;复制的病历资料经申请人和医教科确认无误后,加盖医院公章证明印记。
11、医院复制病历资料,能够按照规定收取工本费。
六、病历的封存与启封
1、发生医疗纠纷争议需要封存病历时,应当在医教科、患者或者其代理人在场的`情景下,对病历共同进行确认,签封。
2、医院申请封存病历时,应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存;但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的,医院能够在公证机构公证的情景下,对病历进行确认,由公证机构签封病历复制件。
3、医教科负责封存病历的保管。
4、封存后病历的原件能够继续记录和使用。
按照《病历书写基本规范》要求,病历尚未完成,需要封存病历时,能够对已完成病历先行封存,当医师按照规定完成病历后,再对新完成部分进行封存。
5开启封存病历应当在签封各方在场的情景下实施。
七、病历质量管理
1、按照我院《住院病历质量考核规定》执行。
2、病历质量必须贴合我院《住院病历质量评分表》、《运行病历质量评分表》中有关的质量要求。
3、各科主任对病历质量负全面职责。转科病历由出院科室对病历质量全面负责。
八、法律职责出现下列情景者,当事人承担全部法律职责:
1、违反病案管理制度,泄露患者住院资料,造成侵犯患者保密权者;
2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者;
3、抢夺病历者;
4、遗失病历者。
病历管理制度15
一、患者住院期间,由本院医师按照《病历书写基本规范》要求,建立住院病历,并由所在科室妥善保管,任何人不得涂改、隐匿,销毁,抢夺,窃取,丢失病历。科主任应重视病历质量管理,审查病历文书,根据法律、法规、部门规章规定签名以示负责。
二、严格履行三级医师负责制,出科病历必须经过科室质控医师和科主任严格审核、签名。出院病历一般应在3天内归档,特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过一周,并及时报病案室登记备案。
三、加强病历安全保管,防止损坏、丢失、被盗等,未归档病历需要复印时,应由医护人员护送病案室专人复印。
四、公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时,持规定的.相关证件到医务科办理审批手续后,去病案室调阅及复印病历。
五、本院医师因科研、教学需要查阅病历时需经病历所属科室主任签字,经病案室批准后查阅,查阅后立即归还。
六、按照卫生部《医疗机构病历管理规定》,病案室可提供申请人复印或复制的病历资料,包括:住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资
料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
七、凡由我院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章,否则无效。
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