确认工伤待遇仲裁申请书

确认工伤待遇仲裁申请书范文

　　在当今社会高速发展的今天申请书应用范围广泛，我们在写申请书的时候要注意语言简洁、准确。什么样的申请书才是合理的呢？以下是小编为大家整理的确认工伤待遇仲裁申请书范文，欢迎阅读与收藏。

　　申诉人：_________________，男，汉族，19__________年_____月_____日出生，身份证号：_________________

　　住址：_________________

　　通讯方式：_________________

　　代理人：__________，__________律师事务所律师

　　电话：_________________

　　被诉人：_________________有限公司(劳务派遣单位)

　　法定代表人：_________________职务：_________________总经理

　　住所地：_________________

　　通讯方式：_________________

　　被诉人：_________________建设工程有限公司(用工单位)

　　法定代表人：_________________职务：_________________总经理

　　住所地：_________________

　　电话：_________________

　　申请事项：

　　1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。

　　2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元(司法鉴定书确认)

　　3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_____________元。

　　3、请求裁决被诉人补交申诉人于_____________年_____月__________日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

　　4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即__________月的工资赔偿共计_________________元的赔偿。

　　5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____________元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充)。

　　6、请求裁决被诉人支付申诉人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工资_________________元

　　事实与理由：

　　为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

　　__________市劳动仲裁委员会

　　申诉人：_________________

　　_______年_____月______日

　　附：1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

　　2、《证据清单》一份

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