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医保的管理制度

时间：2024-05-18 17:41:11 制度我要投稿

医保的管理制度[汇总15篇]

　　在社会一步步向前发展的今天，我们可以接触到制度的地方越来越多，制度是维护公平、公正的有效手段，是我们做事的底线要求。想学习拟定制度却不知道该请教谁？以下是小编帮大家整理的医保的管理制度，仅供参考，希望能够帮助到大家。

医保的管理制度[汇总15篇]

医保的管理制度1

　　一、医药费报销审核制度

　　1.在编教职工、教职工子女、大学生医疗统一纳入s州市城镇居民医疗保障体系。

　　2.在享受s州市医疗保险政策基础上,学校相继出台了s大后[20xx] 6号《s州大学职工补充医疗费报销管理办法》、s大后[20xx] 8号《s州大学儿童统筹医疗报销规定》、s大后[20xx] 8号《关于学生参加s州市医疗保险的实施细则(修订)》等相关规定作为补充政策执行。

　　3.符合学校补充医疗政策的费用可以在规定时间来医保办办理医疗费报销审核手续,审核合格后交财务处,由财务处复审后予以发放报销款项至个人账户。

　　4.所报销的医疗费发票必须是根据本人疾病情况开药或检查治疗的参保发票,如发现有与本人疾病不符合的药物或与病程不符合的药物发票不予报销。

　　5.报销比例按学校相关规定执行;执行范围参照《s州市基本医疗保险药品报销目录》、《s州市社会医疗保险医疗服务项目结付范围》。

　　二、托费、保险费报销审核制度

　　1.在编教职工符合计划生育政策并持有本人“独生子女父母光荣证”,该子女入园(托儿所)的保育教育费及婴幼儿寄托与家庭托幼所的费用均可以按规定报销。

　　2.托费报销标准按《s州市人民政府办公室关于转发s州市区幼儿园(托儿所)收费管理办法的通知》(s府办〔20xx〕65号)执行。

　　3.报销时需持本人独生子女父母光荣证及发票在规定时间内前来医保办办理审核手续,审核结束后凭签字盖章后的发票至财务领取报销费用。

　　4.在校教职工子女参加s州市少儿医疗保险的保险费用可以按父母双方单位报销的规定予以报销。

　　5.每年十月需自行在户口所属社区或幼儿园、学校办理下一年度的医疗保险;新生儿必须在出生3个月之内报好户口后在户籍所在地社区办理。

　　6.每年12月至次年3月,由部门女工委员统一负责收集发票、复核名单,统一至医保办办理审核手续。审核结束后凭签字盖章后的发票至财务领取报销费用。单亲、及一方下岗的职工可凭相关证明报销全部费用。

　　三、计划生育管理制度

　　1.我校计划生育工作是在“中华人民共和国国人口与计划生育法”以及“江s省人口与计划生育条例”等法规的框架下进行,由学校书记总负责,各分工会选派一名领导和女工委员负责本部门计生工作。

　　2.遵照所属区计生委工作要求做好学校计划生育管理及宣传工作,提倡在校每个职工及家庭自觉响应国家晚婚晚育的政策,鼓励一对夫妇只生一个孩子,杜绝计划外生育。

　　3.我校对独生子女夫妇适当给予精神上的鼓励和物质上的奖励。按s州市相关政策报销子女部分医疗费用、保险费用、幼儿园托费、家庭私托费等,每年发放独生子女父母奖励金及独生子女妈妈奖励品。

　　4.负责全校女职工信息库的管理;做好孕期女职工的随访;计划生育避孕工具的领取、发放;以及职工婚育、流产、取环等证明的开具及营养费的'发放审核。

　　5.负责全校教职工子女信息库的管理;“独生子女父母光荣证” “职工子女统筹医疗卡”等的办理工作;以及托费、幼儿园费用、医疗保险费的报销审核工作。

　　四、教职工体检制度

　　1.按学校规定,每年在编教职工安排体检一次(在职、退休)。

　　2.每年6月人事处提供在编人员名单,如当年新进人员已参加过入职体检的不纳入名单行列。

　　3.附一院体检中心按提供的人员名单及学校对时间段要求排列人员具体体检时间,体检项目及体检费用等由学校领导统一抉择。

　　4.在体检开始前半个月在网上发布体检工作要求及体检日程安排,每个部门选派一名联络人负责具体工作。

　　5.体检期间,负责及时领取体检报告,通知各单位领取,如有特殊情况及时与部门联系人联络,通知到相关人员。

　　6.体检结束后核对实检人员数目及费用情况,报财务审批。

　　7.收集体检资料存档。

　　五、大学生医保制度

　　1.我校在校大学生(本科生、非在职研究生)全体纳入s州市大学生医疗保险体系。实施方案按s大后[20xx] 8号《关于学生参加s州市医疗保险的实施细则(修订)》执行。

　　2.每年9至12月按s州市下一年度大学生参保工作精神落实本校大学生参保工作,包括宣传咨询、上报信息、上交保费、发放医疗凭证以及外地门诊就医报销审核工作等。

　　3.参保学生享受s州市大学生医保门诊、住院、特定门诊、医疗救助等保险待遇,标准按s州市医保标准执行。

　　4.除享受s州市医保待遇外,学校也给予在校学生相应的医疗补助政策,包括校医院就医优惠政策、大病补助政策、传染病防治政策、特困生医疗救助政策等。

　　六、门诊和大病补助制度

　　1.学校针对因慢性病和大病所产生医疗费用较高的教职工予以适当的医疗费补助。

　　2.补助对象及相关政策按s大后[20xx] 1号《关于重症病人困难补助的若干规定(修订稿)》和医改会通过的退休职工门诊补助方法执行。

　　七、医保与计划生育管理服务标准

　　1.认真学习,及时了解相关政策,严格按照国家、地方政府及学校的相关政策开展工作。

　　2.坚持原则,秉公办事,统一标准,公平、公正地对待每一位服务对象。

　　3.提高办事效率,不搁置,不拖拉。

　　4.工作认真、严谨,减少差错。如有工作上的失误需诚恳向服务对象做好解释工作,及时纠正。

　　5.服务热情、周到,耐心做好政策宣传、解释工作,提倡使用文明服务用语。

　　6.团结协作,维护和谐,共同创造良好的服务窗口形象。

　　7.廉洁自律,杜绝利用职权谋取私利。

医保的管理制度2

　　医疗机构需要建立一整套医疗服务管理制度，以满足医保政策要求和患者的需求，具体包括以下几个方面的内容：

　　1.门诊服务管理：医疗机构应建立门诊服务管理制度，包括门诊挂号、医生出诊、检查和药品发放等环节的规范和流程。医疗机构需要定期对门诊服务进行评估和优化，提高医生诊疗效率和患者满意度。

　　2.住院服务管理：医疗机构应建立住院服务管理制度，包括住院登记、病案管理、手术安排、护理服务等方面的规范和流程。医疗机构应按照医保政策的要求，提供符合规定范围和标准的住院服务，确保患者的安全和治疗效果。

　　3.手术服务管理：医疗机构应建立手术服务管理制度，确保手术程序的规范和安全。医疗机构需要制定手术安全检查表和手术风险评估，对手术前、中、后的'各个环节进行管理和监控。同时，医疗机构还需建立手术后随访和复查制度，确保手术效果和患者康复。

　　4.医疗质量管理：医疗机构应建立医疗质量管理制度，采取有效的措施提升医疗服务的质量和安全性。医疗机构需要建立质量评估和监测体系，对医疗过程和结果进行评估和分析，发现问题并及时采取改进措施。医疗机构还需建立医患沟通机制，加强与患者的沟通和协作，提升医疗服务的满意度。

医保的管理制度3

　　1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。

　　2、主动开展医疗保险所涉及的各项工作。

　　3、仔细履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。

　　4、主动向院长反馈医保运行状况，主动协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。

　　5、刚好组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够娴熟的进行工作。

　　6、定期检查各科室执行医保政策和药品运用状况，定期检查财务部门费用结算状况，并依据检查状况进行月终考核，确保医保工作落实到位。

　　7、主动组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的`各项工作任务。

医保的管理制度4

　　一、医疗保险办公室职责

　　1、熟悉职责范围涉及的相关文件和要求，做好职责范围内的医院管理工作。

　　2、负责与职责范围内的相关政府管理部门的联系，及时向医院相关管理部门通报医保管理信息。

　　3、负责参保人员就医的审核及费用报销，做好相关财务数据工作。

　　4、配合医院相关管理部门，对医疗临床科室执行医保管理要求的情况作不定期检查。协助医疗临床科室按各医保管理要求对医保病人做好服务工作。

　　5、积极参加医保管理工作学习，及时掌握医保管理要求与信息。

　　6、负责医保管理办公室各项月报表工作。

　　二、就诊管理制度

　　1、公布医保就医程序，方便参保病员就医购药。

　　2、设立医保挂号、结算专用窗口。

　　3、职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符，杜绝冒名就诊或冒名住院现象。

　　4、参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符。

　　5、落实首诊负责制，不无故拒收、推诿符合住院条件的参保病员。

　　6、贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格掌握出入院标准，不得挂名、分解、冒名住院。

　　7、参保职工住院医疗费用个人负担比例在医疗服务补充协议规定的控制比例内。

　　三、诊疗项目管理制度

　　1、严格执行医保诊疗项目，不得将医保范围外的`项目纳入医保支付。

　　2、使用医保目录外服务项目应征得参保病员或家属同意，并逐项签字。

　　四、用药管理制度

　　1、严格执行医保用药规定，基本医疗药品品种齐全，使用符合协议规定。

　　2、使用医保目录外药品应征得参保病员或家属同意，并逐项签字，住院病人甲、乙类药品的比例符合医疗服务协议的规定。

　　3、严格执行医政管理的有关规定，原则上不允许病人在住院期间外购治疗性药品和材料，如病人确实因病情需要外购治疗性药物或材料，必须经病人、科主任和分管院长同意并签字后方可实施，产生费用及时上报并计入住院总费用。

　　五、结算管理制度

　　1、严格执行省、市物价部门的收费标准，不得擅立项目收费、分解医疗收费项目、提高医疗收费标准。

　　2、参保人员门诊挂号和医疗费用结算时，使用定点医院统一发票医疗保险规章制度医疗保险规章制度。

　　3、认真做好补充医疗保险，不得随意降低标准或弄虚作假。

　　4、每月在规定时间内及时向医保部门如实报送医疗机构月对账单。

医保的管理制度5

　　医院财务会计中的内部控制管理是医院根据国家的相关法律法规以及规范化规章制度，对医院各部门在经济方面以及日常的业务活动展开方面进行的控制管理。它利用规范化的财务会计信息数据对医院的各项经济活动进行有效协调、控制以及管理，从而达到提高医院经济效益以及扩大社会影响力的目的。但是，现阶段医院财务会计的内部控制管理存在诸多问题，需要针对出现的问题，制定合理的解决方案，提高内部控制管理水平。

　　一、医院财务会计中内部控制管理存在的问题

　　（一）对于医院财务会计中内部控制管理的重视度不够

　　现阶段，医院相关管理人员以及工作人员对于财务会计中内部控制管理的重视度不够，不能充分认识到财务会计内部管理的关键性作用。具体可以从以下几个方面来看：第一，医院财务会计中的内部控制管理没有得到医院管理部门的充分重视，国家颁布的相关医疗机构财务会计内部控制管理规定中，已经明确提出了医院相关负责人对医院财务会计中内部控制管理制度建立的要求，但是目前医院对该规定的落实执行力度不够[1]。第二，部分医院的会计工作人员不能充分理解医院财务会计的内部控制管理制度，将该制度等同于国家的会计法以及会计工作规范，对财务会计中内部控制管理制度的内容不重视，医院会计工作人员的错误意识直接阻碍了财务会计中内部控制管理制度的执行。

　　（二）追踪问责制不健全、全面预算管理缺失

　　目前我国多数医院并未建立多重大项目的事后追踪制度，因而无法实施对项目全过程监督及最终结果的管理，无论结果如何都无人对相应责任进行承担。同时医院对一些大型项目的投资也没有实施院务公开及财务审批，对于决策管理仅由少数管理层完成，没有通过全面、科学与细致的可操作论证导致医院各项资金的预算收支不平衡，无法有效控制，现实投资方向出现偏差与失误。

　　（三）医院财务会计中内部控制管理信息化管理相对落后

　　现阶段医院财务会计中内部控制管理工作中控制管理手段相对落后，电子化基础设施设备不完善，信息化管理落后，现代化医院财务会计的内部控制管理工作存在较大挑战。随着现代化科学技术的进步发展，医院财务会计工作中的电子化程度日益提升，比如电子医院、电话医院以及网上医院等各种新业务层出不穷。但是目前医院财务会计中的内部控制管理工作仍然处于探索性阶段，信息化程度不高，严重阻碍了医院的未来发展[2]。此外，计算机等先进技术的广发推广应用在给医院财务会计工作带来发展的同时也带来了新风险，传统医院财务会计的内部控制管理制度已经不能适应现代化计算机技术支持下的财务会计业务。医院财务会计部门熟悉掌握专业化业务知识以及计算机技术的综合性人才严重缺乏，导致医院财务会计中内部控制管理信息化管理水平相对低下。

　　二、医院财务会计中内部控制管理措施

　　（一）加强医院财务会计中内部控制管理的信息化管理

　　医院财务会计中内部控制管理信息系统的完善，有利于医院管理工作的有效开展，可以在一定程度上明确每个医院工作人员的工作职责，将责任落实到每个工作人员的实际工作中，确保医院管理人员战略决策的制定以及资源的充分利用。现阶段由于医院组织管理缺乏活力、内部的程序规定相对繁琐，从某种程度上造成医院信息传递的时间延长，导致严重的信息失真现象，医院现有的管理层次也造成交流沟通成本的增加，因此要不断加强医院财务会计中内部控制管理的信息化管理。计算机的广泛应用，可以有效减少医院财务工作人员的工作失误，能够防范工作人员的职业道德风险。将现代化的信息技术与医院各项业务进行关联操作，确保获取信息的及时性以及有效性，提高信息系统建设的管理水平，建立通畅的医院信息交流渠道。加强医院财务会计中内部控制管理信息化管理，有助于医院财务会计工作事前控制管理以及事中控制管理水平的提高，增强医院组织的监督反映能力。

　　（二）建立健全医院的.内部稽核控制管理制度

　　医院财务的内部稽核控制管理制度的完善，可以在一定程度上防范医院的运营风险，强化医院财务会计的内部控制管理。现阶段医院财务会计管理工作中需要完善的医院内部审计制度体系，日益加强专业化的监督检查以及规范化内部稽核，充分发挥医院财务会计内部稽核的积极作用[3]。确保医院财务会计内部监督部门的权威性以及独立性，加大财务会计内部监督部门的资金投入，保证基础设施设备的正常配备，提高医院财务会计内部监督部门工作人员的综合业务水平，紧跟医院财务会计内部监察管理工作的发展步伐，建立健全医院财务会计的稽核管理制度体系，确保医院业务的管理工作做到有章可循，实现医院财务会计工作的规范化以及制度化。

　　（三）增强对医院财务会计中内部控制工作的管理意识

　　要想保证医院财务会计中内部控制管理工作的顺利开展，首先要从思想意识上高度重视，增强医院管理人员以及工作人员对于财务会计中内部控制管理的意识。可以从以下两个方面进行管理：一方面要增强医院各部门管理人员的财务会计内部控制管理意识，认识到财务会计中内部控制管理的重要性以及对医院各部门管理工作的实际意义。医院各部门管理人员要树立正确的内部控制管理意识，从自身做起，规范引导医院工作人员的财务会计内部控制管理工作。加大宣传力度，通过下发政策文件等形式，确保医院财务会计中内部控制管理工作的正常运行。另一方面医院工作人员要从思想上进行转变，消除错误的财务会计内部控制管理观念，增强自身的财务会计内部控制管理意识。在医院所有人员的大力支持下，将医院财务会计的内部控制管理与医院独立的外部监督审计管理相结合，提高医院的整体管理水平。

医保的管理制度6

　　院长行政查房是院长带领行政职能部门负责人定期深入科室，有计划、有重点地对科室各项工作进行全面检查、现场办公解决问题的一种重要管理形式。为进一步深化医院管理年活动，加强科室规范化管理，促进科室管理、医疗服务质量再上新台阶，从而全面提升医院各项工作管理水平，特制定本制度。

　　一、行政查房的目的.：

　　通过定期对全院各科室进行行政查房，全面检查医疗护理质量、医德医风、规章制度执行、收费情况等工作，并听取意见，解决问题，促进科室规范化管理，提升医院各项工作管理水平。

　　二、参加行政查房组成人员：

　　由正副院长带队，办公室、纪律监督小组、医教科、护理部、院感科、设备科、后勤保卫科负责人和抽调有关人员参加。

　　三、行政查房查看内容：

　　主要包括科室行政管理、规章制度执行、劳动纪律、服务态度、环境卫生、物资供应、安全保卫；医疗核心制度、知情同意（医患沟通）、处方病历书写质量、临床教学、医疗保险（新农合、高州城镇医保、茂名城镇医保）、合理规范用药、专科收治病人管理；护理措施落实、查对、隔离消毒、无菌操作、疫情报告等与护理、院感有关制度执行情况等；设备使用与管理等。同时对科室提出的疑问及实际困难进行现场解答和解决。

　　四、行政查房分组情况及分工：

　　（一）行政管理组：

　　主要检查科室行政管理、劳动纪律、仪表着装，文明用语、服务态度、医德医风、规章制度落实情况等。

　　（二）后勤保卫组：

　　主要检查科室环境卫生、水电管理、安全保卫、物资供应和管理、用餐问题、设备使用与管理、维修保障等。

　　（三）医疗组：

　　主要检查科室首诊负责制度、三极查房制度、会诊制度、疑难危重死亡病例讨论制度、术前讨论制度、医患沟通制度、知情告知制度等核心制度的

　　执行情况；病历（包括门诊、留观病历）质量、处方质量、合理规范用药情况；按专科收治病人情况；临床教学开展情况；医疗保险执行情况；医技科报告单及各类登记材料的书写质量；医疗安全防范措施执行情况等。

　　（四）护理院感组：

　　主要检查科室基础护理、生活护理、专科护理、心理护理等护理情况；交接班制度、查对制度、医嘱制度、隔离消毒制度、无菌操作制度等与护理质量有关制度的执行情况；护理查房、病区管理、药品管理、收费管理情况；护理文书书写质量；消毒隔离、传染病疫情报告、院感管理情况等。

　　五、行政查房程序：由各小组按各自分工开展检查，检查结束后集中在科室通报检查结果并提出整改建议，最后由院长总结并提出整改意见。

　　六、对在查房中发现的问题，要按医院有关规定限期整改。对一些原则性问题和屡犯或整改效果不满意的问题，除处予经济处罚外，还与职称晋升、人事聘任直接挂钩。

　　七、凡院长在查房中提出需要解决的事项，有关职能科室要加强督办，并将承办进展情况、处理结果向院长或分管院长汇报，并转告医院办公室。

　　八、行政查房每周一次，每次检查一个科室。每次查房前由院办负责通知参加行政查房人员集中，统一行动。

　　九、各检查小组可根据本线实际情况进一步细化检查内容和标准。

　　十、本制度从20xx年5月6日起执行。

医保的管理制度7

　　为贯彻执行《湖南省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》、《长沙市基本医疗保险付费总额控制方案》，认真履行各类医疗保险定点医疗服务协议，进一步规范医保管理工作，结合医院具体情况，特修订本管理制度：

　　一、医院成立由院长、书记任组长的“全民医保管理工作领导小组”，由负责医疗管理工作的院领导主管医保管理工作，医疗保障中心、医务部、护理部、财务部、药剂科、信息中心、门诊办、入出院结算中心主任具体负责，医疗保障中心根据医保类别设专干经办相关医保服务工作，各科室必须由一名副主任医师职称（以上）医务人员负责医保管理工作，设各病房护士长和总住院为医保联络员，信息中心配备专人进行医保系统维护。

　　二、医疗保障中心负责制订医保政策培训计划并组织实施，定期举办医保政策培训班，总住院医生、进修医生、住院医生、新上岗员工必须通过医保政策培训并考试合格才能上岗；总住院医生上岗前必须到医疗保障中心跟班培训，通过医保政策考试合格才能上岗。

　　三、医疗保障中心负责根据《医疗保障基金监督管理办法》、《全民医保管理综合考评办法》和《全民医保管理综合考评实施细则暂行规定》采取月考与年度考核相结合的方式对各临床科室进行医保综合考评。

　　四、专科医生严格掌握医保病人入、出院标准，不得将不符合住院条件的医保病人收住入院，不得推诿符合住院条件的医保病人住院，主管医生和责任护士负责根据病人“身份证”核实病人身份，及时递交医保病人电子住院审核单，严格禁止任何形式的冒名顶替和挂床住院现象。

　　五、结算中心严格根据医保相关证件办理入院手续，根据病人所属医保在HIS中准确归类医保类别，及时在医保系统中注册，确保病人及时享受医保待遇。

　　六、信息中心配备专人负责对医保系统进行维护、升级工作，确保医保病人费用正常结算。根据医疗保障中心需求不断升级大医保智能监管服务平台，优化流程服务病人。

　　七、药剂科配备专人根据《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》在各医保系统中进行药品匹配，确保医保支付比例准确无误。

　　八、医疗保障中心设立专干根据《湖南省基本医疗保险诊疗项目范围》及其补充规定、《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》进行诊疗项目匹配工作，确保医保支付比例准确无误。

　　九、严格执行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖南省基本医疗保险诊疗项目范围》及其补充规定、《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》。住院医疗费用中特检、特治、乙类药品、全自费药品及项目，执行前须向病人或家属说明费用分担及自付情况，在自费项目同意书上签字确认后方能使用（术中、抢救用药可事后补签），并在病程记录中详细说明理由。

　　十、医疗保障中心通过不断升级大医保智能监管服务平台优化流程服务病人，通过大医保智能监管服务平台严格执行医保病人特殊情况审批制度。

　　十一、医保病人使用人工器官、贵重置入材料前，主管医生须在大医保监管服务平台的医保专栏下载并填写“医保病人安置人工器官和体内放置材料备案登记表”，医疗保障中心及时通过网络审核确定自付比例，主管医生落实自付比例签字制度。

　　十二、医保病人因意外伤害住院，须认真填写《长沙城区医保病人意外伤害审批表》并附上参保单位出具的意外伤害证明材料、急诊病历由医院医疗保障中心初审后，书面报告医保中心审核通过方能纳入医保结算范畴。

　　十三、确因病情需要必须到外院做有关检查的，由主管医生填报《医保病人特检特治申请表》，报医疗保障中心、医务科审批后纳入住院费用。

　　十四、确因病情危重需要特殊监护时，必须经专科副主任医师以上职称人员签字同意，并有详细查房或会诊意见，监护时间一般不得超过7天。特殊情况延长监护治疗时间，需书面报告医疗保障中心审批备查。

　　十五、急诊科接诊病人时主动询问其医保身份并认真审核，住院前72小时发生的不间断急诊抢救费用根据医保政策经急诊科网络审核纳入当次住院费用连续计算。

　　十六、各科新开展的诊疗项目原则上全自费，经物价部门和卫生行政部门批准收费标准后，心须及时通知医疗保障中上报省医保局审批，明确医保自付比例并做网络维护。

　　十七、病人出院时只能提供与疾病治疗有关的`药品(限口服药)，不得带检查和治疗项目出院，出院带药的数量和品种按相关规定执行，且须在出院记录和出院医嘱中详细记录。

　　十八、各科室在保证医疗质量的同时，严格执行各项医保政策，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。做到“住院费用四吻合”，即费用清单、住院医嘱、治疗单和病程记录相吻合。化验检查、用药和治疗应在病程记录说明并有结果分析。

　　十九、结算中心负责及时将病人医疗费用导入相关医保系统，确保费用及时传输到各医保中心，负责每月按时报送医保结算单至各医保中心，按时财务结算。

　　二十、医疗保障中心负责每月根据各医保协议要求制作医保病人费用结算分析报表，按时报送各相关医保经办机构，落实财务结算情况。

医保的管理制度8

　　一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。

　　二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。

　　三、合格的病历装袋后按编号上架保管。

　　四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。

　　五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。

　　六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。

　　七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。

　　八、病案管理人员必须会使用灭火器材。

　　九、严守病案资料保密制度。

　　十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。

　　查房制度

　　为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下：

　　1、医保查房由医保科人员每天查房。

　　2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。

　　3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。

　　4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。

　　5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。

　　6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。

　　7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。

　　8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料。

　　入、出院管理制度

　　一、医保患者必须符合《辽宁省综合医院住院病人诊断标准》方能住院，需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续，由医保科审查人、证是否相符。

　　二、医保患者住院后，到医院医保科登记备案在24小时内上报上级医保中心。

　　三、医保患者住院后，应早诊断、早治疗，疑难病要在三天内做出诊断。为医保患者提供优良的医疗服务，不得无故推委。

　　四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查及重复检查，所以的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡病人使用基本医疗保险《目录》之外的诊疗项目和药品须经治医生提出申请，患者或家属同意签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可实施。

　　五、在治疗上要做到合理用药，所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细的记载，严格执行《药品目录》，使用目录外药品须经治医生提出申请，患者或家属签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可使用。

　　六、要严格加强住院管理，不准挂床住院、通勤住院和顶替住院，出院带药不超过三天量。

　　医疗保险住院管理制度

　　一、凡满足《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标准》条件的.需住院的医疗保险患者，由住院处审查人、证、卡须相符，ic卡由住院处保管（急、危、重症来持证、卡者，须24小时完成补办手续）。

　　二、病人住院后，一般情况下当日做出诊断，确定治疗方案，疑难病要在三天内确定诊断，要做到不延诊、不误诊、不漏诊、早诊断、早治疗。

　　三、凡需要会诊的病人，按医院会诊制度执行。

　　四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡是基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目须由经治医生提出申请，科主任签字后，家属或患者签字。到医保科审批后方可实施。

　　五、在治疗上要到合理用药。所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细记载，严格执行《医保药品目录》表，在《药品目录》内的需药品须由家属或患者签字及科主任签字医保科同意，医保中心批准方可使用，不得使用“回扣”“促销”药品，否则后果自负。

　　六、严格按《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》安排参保人员入院、出院，不得以任何理由分解住院或挂名住院，不得推委患者。对出院患者在《门诊手册》中记录出院小结，防止重复住院。同一种病15日内不能重复住院，对于符合转诊条件，须科主任签字，医保科登记，主管院长审查登记盖章，报医保中心同意后方可外转，转出医院须是上级定点医疗保险机构。

医保的管理制度9

　　1、政策宣传制度

　　（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的`实施措施等。

　　（2）宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。

　　2、培训制度

　　（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。

　　（2）每月一次对医保专管员进行培训。

　　（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。

医保的管理制度10

　　一、医保办工作制度

　　1、认真执行省、市基本医疗、城镇居民医疗、新型农村合作医疗保险管理政策和医院规章制度，加强医疗保险管理服务协议履行和技术补偿方案操作工作的管理和监督，维护国家、患者、医院利益。

　　2、建立健全医院医疗保险管理制度和操作流程，指导临床科室及相关人员严格规范履行服务协议。

　　3、认真审核、审批参保就诊人员特殊检查、特殊治疗项目的申请，审核家庭病床、慢性病双向转诊资格。

　　4、根据医疗保险管理服务协议、新农合技术补偿方案规定，定期组织人员检查门诊处方、住院病历，发现问题及时反馈整改。进行费用动态分析，发现异常，提出管理意见。

　　5、配合医院做好市、县基本医疗、城镇居民医疗、新型农村合作医疗保险管理政策的宣传，协调、处理参保人员诊疗过程中的疑难问题。

　　6、负责与上级管理部门的沟通、协调，办理费用对账等工作。

　　7、组织人员整理、归集医保处方及费用报表，确保各种资料的真实与完整。

　　8、配合上级管理部门、医院完成各项检查。

　　二、核验医保卡制度

　　1、门诊医师接诊时，收费员结算时，必须认真核实就诊者医保卡，发现持非本人医保卡就诊者，应婉言拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。

　　2、参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病人的费别，并到医保窗验卡，病人入院后所住科室接诊医师核实参保患者医保卡。

　　3、病人出院时，应由主管医生在病历首页右上角注明“人卡相符”并签署医师姓名与时间，否则，出院处应拒绝给病人办理出院手续。如果主管医生未在病历首页上注明“人卡相符”，出院处办理出院的，由此引起的后果由出院处负责。

　　三、参保人员出入院管理制度

　　1、保证需要住院的参保人得到及时的治疗；杜绝将应当在门诊检查治疗的轻病人收住院或挂名住院；禁止将不符合急、危、重症的病人收入重症监护（ICU等）病房。

　　2、及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续，禁止强行让不该出院的病人提前出院。

　　3、符合住院标准的参保人入院时按“核验医保卡制度”中规定相关流程执行。

　　4、参保人出院时，由病区主管医师在患者住院首页的右上角，注明“人卡相符”四个字，并签署医师姓名与时间，住院处凭患者“出院记录”、“住院疾病情证明书”等资料办理出院结帐手续。

　　四、参保人市内外转诊制度

　　1、参保人员需要市内外转诊时，应在医院内填写《市内外转诊申请表》，经医生审核后，由医院医保办办理转诊手续。

　　2、参保人员市内外转诊的费用，按照医保规定执行。

　　一）参保人在需要就医时应前往市内的指定医疗机构。

　　二）如果参保人需要前往市外指定医疗机构就医，必须先到本市指定医疗机构开具异地就医介绍信，办理相应手续。

　　三）本院没有市外转诊手续的授权，因此需要市外转诊的患者应前往具备资格的定点医院办理手续。

　　四）本院暂无能力诊治危重病人或疑难病人，需要转诊的患者可办理出院转诊手续。

　　一）严格按照基本医疗保险和新农合用药范围列表中的药品使用，遵循药品说明书的使用要求，并执行国家、省、市有关药品价格的政策规定。

　　二）医生在门诊、住院治疗（包括出院带药）时，应掌握和控制药品种类和药量，严格按照协议和《处方管理办法》的规定执行。未经医保中心核准的药品不能计入医保记帐。

　　三）医院药剂科应配备医保中心公布的属于本院专科用药的西药品种70%以上，中成药品种50%以上，基本医疗保险药品目录内药品应达到300种以上，以保障患者的药品供应。

　　四）医保用药应遵循“因病施治、合理用药”的原则，首选目录内疗效好、价格不高的普通药；严格控制使用贵重药、进口药；不滥用辅助药；使用自费药必须征得患者同意并签字。急诊处方不超过3日用量，一般处方不超过7日用量，慢性病、特殊病等适当延长需注明理由并签字；住院病人出院带药不超过7日用量。

　　五）医生应严格掌握药物适应症，用药必须与诊断相符。

　　六）自费药品费用比例应控制在总药品费用的10%以内。

　　七）医保处方或治疗单的背面应贴附收费并单独保存，以备检查。

　　八）相关职能科室应严格执行国家、省、市有关药品管理的法规，执行药品价格政策，杜绝假药、劣药售出。

　　为保障参保人的权益，医生在诊治时应尽可能使用医保目录内的药品或项目。如果需要使用自费药品或诊疗项目，必须先征得参保人或其家属的知情同意并签字。应以甲类、乙类目录药品为主，尽量避免使用统筹外药品。

　　二、参保人使用统筹外药品、诊疗项目、自费材料以及进行特殊检查、治疗和服务设施时，必须先征得参保人或其家属的同意，并签署“知情同意书”。

　　三、医院每月定期检查自费药品和项目签字制度的执行情况。

　　八、特诊特治审批制度

　　一、如果患者有重大疑难疾病，常规检查无法确诊，一般治疗无效，才能申请特检、特治。

　　二、确实需要特检、特治的病人，必须先填写申报单并由病人签字，最后由医保办审批盖章。

　　三、严格控制重复特检，如果确实需要复查，必须按照医嘱批准后进行。否则，检查费用将全部由患者自行承担。

　　四、特殊治疗必须严格掌握疾病指征，如果没有适应症，就不能申请特治。否则，医药费用将不予报销。

　　九、使用高价值医用耗材、检查或贵重药品的审批和告知制度

　　一、大型设备检查治疗、高价值医用消耗材料和进口或贵重药品的使用必须合理，并且必须严格掌握适应症。

　　二、单价超过200元的医学检查、贵重药品和高价值医用消耗材料必须实行审批和告知制度。在使用之前，必须先告知患者或被授权人，并征得他们的同意并签字。然后填写本院使用高价值医用耗材和进口或贵重药品审批单，由科室主任签字后报医院主管领导审批同意后方可使用。

　　三、专门的医保科核查人员会定期核查医学检查、治疗、收费和高价值医用耗材的使用情况。

　　四、如果发现不合理的'医学检查、治疗、收费和高价值医用耗材的使用情况，或者未按规定审批使用的情况，将按照医院奖惩条例进行处罚。

　　六、门诊慢性病管理规定

　　为保障门诊慢性疾病患者的合理医疗需求，更好地为参保人员提供服务，根据《南宁市城镇职工基本医疗保险门诊严重慢性病管理实施办法》的要求，我院制定了门诊慢性疾病管理制度，具体如下：

　　一、门诊严重慢性病的病种范围包括：冠心病、糖尿病、各种恶性肿瘤、慢性阻塞性肺气肿、高血压（Ⅱ期以上）、帕金森氏综合症、肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、慢性充血性心衰、甲亢、脑血管疾病后遗症、慢性肝炎治疗巩固期、银屑病、系统性红斑狼疮、精神病（限于精神分裂症、偏执性精神障碍）（区）、再生障碍性贫血（区）、器官移植后抗排斥免疫调剂治疗（区）、类风湿性关节炎（市）。

　　二、门诊严重慢性病的申请审批程序：

　　参保人员如患有门诊严重慢性病，需先填写《门诊严重慢性病申请审批表》，并提交医院疾病诊断证明书、近期病历病史、临床化验单和辅助检查单等复印件作为申请材料。医保办会将申请材料送交市医疗保险经办机构进行审核。

　　经市医疗保险经办机构评审认定并发给《门诊严重慢性病治疗卡》后，参保人员方可在定点医疗机构进行门诊严重慢性病诊治。定点医疗机构在为门诊严重慢性病参保人员诊治时，必须书写门诊病历，并使用有“门诊严重慢性病专用”印章的处方笺书写处方。其他非本人选定的定点医疗机构和药店不得使用《门诊严重慢性病治疗卡》。

　　门诊严重慢性病治疗卡》由持卡人本人使用，不得转借他人或帮助他人开药。医师在诊疗工作中，应坚持实事求是的原则，严格规范医疗文书书写，病历中应详细记录患者症状、体征及治疗情况，根据病情合理检查，合理用药。门诊严重慢性病诊断标准和用药范围严格按照《门诊严重慢性病诊断标准和用药范围》的规定执行。

　　对于投诉管理制度，医保办负责接待参保人员的投诉，受理投诉范围包括与本院有关的医保服务、医保诊疗、医保用药、医保结算等方面事宜。建立投诉记录本，由受理人员对投诉进行调解和处理并进行相关记录。以事实为依据，以法律、法规为准则，公正处理投诉，保护双方合法权益。投诉内容涉及其他部门的，与相关部门协调解决。影响较大、疑难复杂的投诉上报医院处理。投诉处理完毕后，相关资料留档备查。

　　为了控制医疗保险费用不合理增长，及时发现并处理工作中存在的问题，做到因病施治、合理检查、合理用药，使国家和患者的利益得到保障，我院制定了一系列措施。医疗保险应遵循“四基”医疗原则，即“基本用药、基本技术、基本服务、基本收费”，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，严格出、入院标准，禁止过度服务，严禁挂床住院行为。

　　二、医疗服务规范

　　为了保障医保病人的权益，严禁超量用药、超限用药、重复用药，以及与病情不符的检查、治疗、用药。同时，也严禁分解处方、分解检查、分解住院等行为。

　　三、知情同意制度

　　门诊医师每张处方超过100元时，必须征得参保人的知情同意并签字。若未能按规定执行，将按照相关规定进行处罚。

　　四、自费药品及诊疗项目费用控制

　　各科室应自行控制调节医保病人的自费药品、自费诊疗项目费用，确保其不超过医疗总费用的10%。如因不执行而受到处罚，将按实际处罚金额的60%直接在科室奖金效绩工资中扣除，15%直接在个人效绩工资中扣除。

　　五、医保处方和病历检查

　　医保办每月将按照“医保处方检查管理制度”和“医保病历审查制度”进行医保处方和病历检查。如发现存在问题，将在次月反馈到相关科室，并限期整改。

　　六、数据分析和预警

　　医保办每月将分析门诊及住院用药比例、现金支付、门诊人均费用、住院人均费用等数据。如同比发现增长10%，将按属异常及时主管领导汇报，并向全院通报提出预警。医保办将分析原因，如发现违反相关规定的情况，将按照医院奖惩条例进行处理。

医保的管理制度11

　　为加强对门诊量、住院量、经营收入、成本支出等各项经营业务核算数据的管理，健全统计工作流程，提高统计工作质量与效率，做到精确化、标准化、规范化，制定本制度。

　　一、适用范围

　　1.1本制度适用于院级(含医院对外报表)、科级核算数据的统计、报送与管理。

　　二、职责

　　2.1各部门(科室)负责根据要求向统计室(经营部)统计员报送各种统计数据。统计数据要保证准确，必须以原始数据为准。

　　2.2统计员负责上报上级规定的各项统计报表;及时地收集汇总统计资料，包括门诊、病房及各医技科室的`原始资料，进行系统加工，整理分析，发布《医院信息》;负责对医院工作的现状和发展作出科学的预测、预报;负责协助临床科室建立健全各种原始登记，指导检查统计质量，保证报表的准确性;及时完成院领导交办的其它统计任务。

　　2.3电脑管理员负责采集工作量数据，包括门诊工作量、住院工作量、医技工作量、分类分科收入以及对比、同比分析;满足科室提出的各类数据需求。

　　三、统计分类与内容

　　3.1人事行政统计

　　3.1.1全院在职员工人数，各部门、各类别员工人数;

　　3.1.2部门、科室负责人(含)以上重点岗位人员异动情况;

　　3.1.3专家级、业务骨干级人员异动情况，党团员增减变动情况(根据需要);

　　3.1.4根据上级要求需要报送的其它数据。

　　3.2医疗统计

　　3.2.1全院医疗门诊、住院统计报表;

　　3.2.2开展重大手术、新手术情况;

　　3.2.3医疗事故、医疗纠纷情况，死亡、疑难病例讨论情况;

　　3.2.4担任各种学术团体和各种学术杂志委员、编委人员情况;

　　3.2.5进修人员数，外出会诊情况，重大社会抢救情况，外出医疗队情况;

　　3.2.6根据上级要求需要报送的其它数据。

　　3.3教学、培训、科研统计

　　3.3.1各类实习(培训)人员实习情况;

　　3.3.2教学大纲、实习(培训)教材编写情况;

　　3.3.3各专业教学(培训)讲师情况;

　　3.3.4承担科研课题的来源，计划执行情况;

　　3.3.5申请专利项目，科技成果获奖情况;

　　3.3.6论文、专著出版情况，成果转让，科技成果推广情况;

　　3.3.7根据上级要求需要报送的其它数据。

　　3.4设备与物资统计

　　3.3.1设备统计包括教学设备、科研设备、医疗设备、一般设备及图书资料等的增减变动情况和使用情况、利用率及效益分析等。

　　3.3.2物资统计包括主要物资原料、低值易耗品和劳保用品的采购、消耗、库存情况。

　　3.3.3根据上级要求需要报送的.其它数据。

　　3.5基本建设统计

　　3.4.1房产总面积及分类增减变动使用情况;

　　3.4.2新开工项目投资计划、计划执行进度、竣工交付时间、基建财务决算情况;

　　3.4.3根据上级要求需要报送的其它数据。

　　3.6财务统计

　　3.6.1医院资金投资情况、经营收入情况;

　　3.6.2年度预决算、月报表;

　　3.6.3各项经费实际支出情况，成本核算情况;

　　3.6.4预算外资金来源、使用情况;

　　3.6.5固定资产增减变动情况;

　　3.6.6根据上级要求需要报送的其它数据。

　　四、医疗登记和统计

　　4.1医院必须根据集团公司要求，建立健全医疗登记、统计制度。

　　4.2临床科室应及时填写病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报《患者流动日报》、门诊科室应准确填写《门诊登记》、医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

　　4.3医疗质量统记，一般包括出入院人数、治愈率、床位使用率、床位周转次数、患者疾病分类、初诊与最后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症等。

　　4.4统计员应每天到科室登记住院情况，在住院处将上一天的出院病历收集后，交给病案管理员保管，并对欠费情况进行登记;统计员每天应将业务发生情况登记在《医院业务公布栏》上。

　　4.5报表时间规定：

　　4.4.1统计日报表应于每日上午9：00报出(假日等特殊情况例外)。

　　4.4.2月报表于下月5日前报出。

　　4.4.3季报于下季度第一个月10日前报出。

　　4.4.4半年报于7月15日前报出。

　　4.4.5年报于下年1月20日前报出。

　　4.4.6全年统计汇编于下年第一季度报出。

　　4.4.7住院患者疾病分类年报于下年1月15日前报出。

　　4.4.8《医院信息》由统计员每月12日前完成并发出。

　　五、附则

　　5.1统计人员要准确、及时、保质、保量完成各种统计任务。

　　5.2统计数字要保证全面、系统、精确、保密。

　　5.3各种医疗登记，要填写完整、准确、字迹清楚，并妥善保管。

　　5.4任何单位和个人对上级要求上报的统计报表不得虚报、漏报、瞒报。

医保的管理制度12

　　（一）机构管理

　　1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。

　　2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备2—3名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

　　3．贯彻落实柳州市政府有关医保的政策、规定。

　　4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。

　　5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。

　　6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

　　（二）医疗管理制度

　　1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。

　　2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。

　　3．药品使用需严格掌握适应症。

　　4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。

　　5．出院带药严格按规定执行。

　　（四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。

　　①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。

　　②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。

　　③实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。

　　④医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。

　　（三）药房管理制度

　　1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。

　　2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。

　　3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。

　　（四）财务管理制度

　　1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

　　2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

　　3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。

　　4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

　　5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

　　6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。

　　（五）信息管理制度

　　1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。

　　2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由医保办公室人员来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时向医保中心查询。

　　3．信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的运行。

　　4、严格执行《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》。

　　二、医院医保工作制度及管理措施

　　（一）、医保工作制度

　　1、认真贯彻执行柳州市政府及柳州市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

　　2、在副院长的领导下，认真遵守与柳州市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展。

　　医疗保险管理工作。

　　3、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

　　4、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

　　5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

　　（二）、基本医疗保险管理措施

　　1、严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

　　2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

　　3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。

　　4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保办。

　　5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。

　　6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。

　　7、严格执行医疗质量终结检查制度。

　　8、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确。

　　9、保证医保网络系统运行正常，数据安全。

　　（三）基本医疗保险就医管理措施

　　1、基本医疗保险门诊就医管理措施

　　（1）对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的病历就医或未履行代开药审批手续的就诊者代取药，并对来人进行耐心的解释。如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的`医疗费用由开方医生承担。

　　（2）门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。

　　（3）严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

　　（4）要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。

　　（5）坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

　　（6）对处方用药有怀疑的病人，请他在《广西壮族自治区职工基本医疗保险及工伤保险药品目录》中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

　　（7）对门诊持《慢病卡》的病人，严格按慢病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。

　　（8）如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

　　（9）严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

　　（10）严禁误导消费、开大处方、重复检查。

　　2、基本医疗保险住院管理措施

　　（1）、严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应在《病历本》上简要写明病史、体征及处置后开《入院通知单》，住院办理处凭《入院通知单》查验住院患者与《病历本》是否相符，确认无误后方可办理微机住院登记。同时依据医保规定收取住院押金。（离休干部住院，凭有离休干部标识的《病历本》和《医疗卡》可免收住院押金）。

　　（2）、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与《入院通知单》、《病历本》相符。

　　（3）、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。

　　（4）、住院期间医保病历本必须交医院管理，医疗卡患者随身携带。

　　（5）、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。

　　（6）、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

　　（7）、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的同意，并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》，以避免医保病人个人承担的费用增加。

　　（8）收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以2倍以上住院费用的处罚。

　　3、基本医疗保险门诊慢病管理措施

　　医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡”规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定慢病病种用药范围内，基本医疗保险用药规定的每病种只允许选择1~2种主药、1~2种。

　　辅助用药的用药原则合理选用慢病病种用药范围内的药品，合理施治，一病一处方。

　　4、特检特治审批管理措施

　　医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。需主治医师以上填写《特检、特治审批单》，由科主任批准，送医院医保办审批后，报市医保中心审批后方可进行。

　　5、转院转诊管理措施

　　（1）凡遇：

　　①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人；

　　②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；

　　③危、急、重症病人必需转院抢救的；

　　④医院无条件治疗的专科疾病病人。

　　经治医师提出建议，主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以上专科或三级综合（中医）医院。

　　（2）不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转诊转院。

　　6、医疗保险使用自费药品及项目的管理措施

　　凡向参保人员提供超出医保范围以外的自费药品及诊治项目：

　　（1）属门诊治疗确需的自费药品，应征得参保人员同意后开具，并在该药前标明“自费”。

　　（2）属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》。

　　（3）属特殊人群（我厂主要是离休干部）因抢救或确因病情需要使用自费药品、诊治项目的应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》后，再由主治医师以上职称医师提出申请，科主任签字，报医院医保办审批同意，送医保中心审批同意后方可进行。

　　7、医疗保险管理处罚规定

　　（1）、有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用1—2倍罚款：

　　①处方书写不符合《处方管理办法》规定的；

　　②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；

　　③不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；

　　④检查、治疗、用药等与病情不符的；

　　⑤对“限制使用范围”药品，不按限制范围使用的；

　　⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；

　　⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的；

　　⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。

　　（2）、有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用2—3倍罚款，并视情节轻重给予当事人行政处分：

　　①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基本医疗保险基金损失的；

　　②处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药、以药易物等行为的；

　　③不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人收入住院检查治疗的；

　　④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的；

　　⑤挂床住院的

　　⑥分解住院记账：未遵守7日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账；

　　⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；

　　⑧违反物价政策，不按柳州市物价部门规定的收费标准收费的；

　　（3）、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用3—5倍罚款，并视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济处罚和行政处分：

　　①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。

　　。②做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的；

　　③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；

　　以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，依据《柳州市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》保证我院医疗保险工作正确顺利进行。

　　三、医院离休干部医疗管理措施

　　1、凡持离休干部特殊病历手册就诊的离休干部，实行优先挂号（免收诊疗费）、优先就诊、优先检查、优先取药，优先治疗。

　　2、对行动不便的就诊离休干部，医院指定专人为离休干部挂号、陪送就诊、检查，办理取药。

　　3、离休干部住院，安排条件最好病房或单间，配备高年资的医务人员管床，出院时由护理人员陪送办理出院手续。

　　4、对因病卧床不起或行走不便的离休干部，应要求要送医送药上门服务。

　　5、因本院条件所限不能救治或接诊病重的离休干部要及时联系转诊上级医院。

　　四、医保办公室人员行为规范

　　（一）、职业道德规范：

　　1、语言文明，态度和蔼，礼貌待人。

　　2、热爱本职工作，努力进取，不断钻研业务。

　　3、熟练掌握医保政策，并能够正确运用到工作中。

　　4、遵纪守法，廉洁办公，接受监督和检查。

　　（二）、行为规范：

　　1、不断学习有关法律、法规及相关的业务知识，认真贯彻执行医保相关文件中的规定及精神。

　　2、工作态度端正，注重工作效率及结果，做到优质服务，接受社会监督，公示监督电话。

　　3、严格按照医保工作流程办事，遇到特殊情况给予耐心的解释。

　　4、严格执行院内的各项规章制度，做到衣帽整齐，礼貌待人，热情服务，解释耐心。

　　5、保持办公室环境整洁，定期清洁，文件及各种办公用品摆放有序，树立良好形象。

　　（三）、文明用语及服务禁语：

　　1、文明用语：您好、请坐、对不起、请稍候、您还有不明白的吗？您明白了吗？您有不明白的可以随时咨询、您慢走、再见。

　　2、服务禁语：不知道、不清楚、急什么、我就这样、有意见找领导、下班了明天再来、为什么不早点来、外面等着、你问我、我问谁去。

　　（四）、工作期间四不准：

　　1、不准在上班期间打私人电话，办私事。

　　2、不准在上班时间看报、看小说，杂志。

　　3、不准在上班时间聊天，吃零食、干与工作无关的事情。

　　4、不准对来访患者态度比较蛮横，有问不答。

　　（五）、处罚：

　　凡违反上述规定者给予批评及岗位扣分处罚。

医保的管理制度13

　　为确保我市医疗保险基金安全，进一步规范医疗保险基金支付运行方式，提高医疗保险基金使用效益，根据《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第35号)、财政部人力资源社会保障部国家卫生计生委关于印发《社会保险基金财务制度》(财社﹝20xx﹞144号)及相关法律法规等规定，结合我局工作实际，制订本制度。

　　一、基金管理总体原则

　　(一)实行“收支两条线”原则。各项医疗保险基金按照“收支两条线”的原则进行管理，单独建账、单独计息、专款专用。

　　(二)实行“管办分离”原则。各项医疗保险基金收支统一由市医疗保障局(以下简称局机关)统一管理，由市医保基金管理中心具体经办(以下简称医保中心)，所有收支行为均在局党组的领导下开展进行。

　　(三)实行“集体研究”原则。基金大额资金拨(支)付(≧5万元以上)必须经局党组会议研究同意后，由相关经办人员签字，经办科室负责人复核，并经医保中心领导审核后，再由局机关基金财务分管领导审核签字后方可支付。对于紧急情况下拨付的资金或常规业务拨付的资金，也必须经以上审批程序办理，但事后必须在党组会议上通报。

　　(四)实行“专账(户)核算”原则。根据工作需要专门开设基金收支专户，用于核算参保人员缴费收入、区县医保(财政)部门上划参保人员资金收入等。医保中心根据市财政局的统一安排和部署，及时将收入专户资金划转至财政专户，收入户原则上在月末、年末无余额;支出专户根据工作需要可单独设立，也可合并设立，按险种单独核算。每月根据基金支出计划，于每月月初向市财政局提出拨款申请，经医保中心领导审核后报送市财政部门审批拨款，财务部门根据资金划入支出户到账情况后按程序进行支付或划转。

　　二、基金支付类型及审批程序

　　(一)按基金支付费用实际发生情况划分为预拨方式、直接

　　支付方式和代理支付方式。

　　1.预拨方式是指因工作需要提前拨付资金，待实际发生后进行结算的支付方式。主要包括与区县医疗保障部门待遇支付结算、异地就医支付结算、与经办医疗保险的保险公司支付结算、市级两定医疗机构支付结算等;审批程序是:业务科室根据工作需要提出资金用款计划，财务部门进行审核，经医保中心领导同意后上报局党组研究。局党组研究同意后由中心经办科室、财务部门、中心领导和局机关基金财务分管领导等审核签字同意后拨付资金。财务部门根据拨款文件通知、省局(中心)下达的上缴资金通知文件、异地结算汇总表、经办保险公司提供的发票、市级两定医疗机构提供的相关单据等进行支付。

　　2.直接支付方式是指直接对参保人员进行支付的结算方式。主要指与参保群众待遇直接支付结算;审批程序是:中心业务科室提出用款资金计划，中心财务部门进行审核，报局党组研究同意后由中心经办科室、财务部门、中心领导和局机关基金财务分管领导等审核签字同意后后拨付资金。

　　3.代理支付方式是指根据定点医疗机构在平台提交的相关资料，代表定点医疗机构和药品配送企业进行付款的方式。主要指与药品配送企业代付药款支付结算。审批程序是:中心业务科室提出用款资金计划，中心财务部门进行复核，报局党组研究同意后由中心经办科室、财务部门、中心领导和局机关基金财务分管领导等审核签字同意后拨付资金。

　　(二)医疗保险基金支付业务按支付对象不同分为与区县医疗保障部门待遇支付结算、异地支付结算、与药品配送企业代支付药款结算、与经办医疗保险的保险公司支付结算、与市级两定医疗机构支付结算及与参保群众待遇直接支付结算等。

　　1.与区县医疗保障部门待遇支付结算、与药品配送企业代支付药款结算、与经办医疗保险的保险公司支付结算审批程序是:中心业务科室提出用款资金计划，中心财务部门进行审核，报局党组研究同意后由中心经办科室、财务部门、中心领导和局机关基金财务分管领导等审核签字同意后后，财务部门方可办理支付或划款手续。经上述程序共同审核签字后的相关单据作为账务列支或冲减往来款的账务处理依据;与区县医疗保障部门待遇支付结算，申报时间为每月5日前;与药品配送企业代支付药款结算，申报时间为每月15日前;与经办医疗保险的保险公司支付结算，申报时间根据实际用款需求情况办理。

　　2.与市级定点医疗机构医保支付结算审批程序是:市级两定医疗机构产生费用后应及时提出拨款申请，实际发生支付时由经办人员进行审核，业务科室负责人进行确认，财务部门进行复核后，由医保中心领导和局机关基金财务分管领导审核签字同意后支付。

　　3.异地支付结算审批程序是:根据省局(中心)下达的上解资金通知文件，经中心业务科室审核同意后提出用款申请，报局党组研究同意后报财政进行支付。支付依据须经办业务科室、财务部门、医保中心领导和局分管基金财务领导审核意见。

　　4.与参保群众待遇直接结算方式审批程序是:由经办科室按月或季提出用款计划，报局党组研究同意后，经医保中心领导和局机关基金财务分管审核签字同意后，在计划支付额度内进行支付。

　　三、代付药品结算

　　全市各公立医院药款根据药采平台统一采购，统一代支付药款。全市各公立医院根据用药需要，每月在药采平台统一申报采购，市医保中心于次月对上月药品平台采购的金额汇总后按支出审批程序支付。经定点医疗机构、区县医疗保障部门和市医保中心三方签字盖章的单据作为财务部门支付药款的依据。各配送企业和定点医疗机构承担购销合同真实性的直接责任，各区县医疗保障部门承担审核的初始责任，市医保中心承担复核和审批付款责任。代付药品款统一由城乡居民基本医疗保险户支出，如城乡居民基本医疗保险资金不够抵扣时，从其他医保险种进行抵扣。

　　四、市级医疗费用结算

　　(一)城乡居民基本医疗保险

　　根据工作安排，部分市级医疗机构费用由市医保中心统一支付，各区县参保人员在市级医疗机构产生费用后，由市级医疗机构向市医保中心进行申报，市医保中心根据与市级医疗机构核对无误后的.相关单据作为付款的依据。

　　(二)城镇职工基本医疗保险待遇支出

　　由市本级、各区县自行支付市本级、各区县定点医疗机构相关费用。由经办科室按月或季提出用款计划，局党组研究同意后，经业务科室、财务科室、医保中心领导和局机关基金财务领导审核签字同意后在计划支付额度内按程序进行预拨或支付。

　　五、待遇支付结算

　　(一)城乡居民基本医疗保险

　　市医保中心根据每月用款计划向各区县医疗保障部门预拨参保人员待遇支出金额，待遇支出金额的拨付金额应扣除代付的药款费用等。

　　(二)城镇职工基本医疗保险

　　职工基本医疗保险待遇支付实行市、区(县)分级审核、基金预拨制度。业务科室办理相关手续后，由经办人和科室负责人签字确认，经财务部门复核后报局党组会议研究同意后预拨。预拨依据须经医保中心领导和局机关基金财务分管领导审核签字同意。

　　(三)大病保险和意外伤害保险支付

　　大病保险及意外伤害商业保险实行市级统筹，基金由当年城乡居民医保财政补助和个人缴费筹资总额的一定比例和其他资金组成，市级医保部门统一向商业保险机构购买服务方式支付进行。由业务科室负责人审核确认后，财务部门进行复核，局党组会议研究同意后，经业务科室、财务部门、医保中心领导和局机关基金分管财务领导审核签字同意后由财务部门办理支付或划款手续。经上述程序共同审核签字后的相关单据作为账务处理依据。

　　六、本办法由市医疗保障局负责解释，从行文之日起执行。