医保刷卡制度管理制度

医保刷卡制度管理制度

　　在社会一步步向前发展的今天，很多地方都会使用到制度，制度就是在人类社会当中人们行为的准则。那么什么样的制度才是有效的呢？以下是小编帮大家整理的医保刷卡制度管理制度，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

医保刷卡制度管理制度1

　　一、检查内容及存在的问题

　　我局成立由稽核审计股负责人、医疗保险相关负责人组成的工作组，检查了旗医院、旗蒙医医院等11家定点医疗机构，重点对是否存在挂床住院、分解住院、乱检查、乱收费的行为；是否存在伪造虚假病例、冒名顶替报销的案件；是否存在不按规定办理结算业务、经办行为不规范等问题。重点检查了44家定点零售药店是否存在刷卡套取现金、刷卡销售非药品商品、串换项目等违规行为。

　　二、检查情况

　　（一）定点医疗机构

　　旗医院、旗蒙医医院等11家定点医疗机构，能够按照协议管理要求，做好定点医疗服务管理等各项工作。目前，旗医院已开展异地就医直接结算工作，蒙医医院暂未开展此工作，通过与医院领导沟通，督促其尽快开展此项工作。

　　（二）定点零售药店

　　一部分定点零售药店能够按照文件和协议规定执行，但从检查中发现存在以下问题：

　　1、摆放化妆品、日用品等非药品；

　　2、社保标识缺失、不全；

　　3、未设置基本医疗保险政策宣传栏、基本医疗保险投诉箱；

　　4、未公布监督举报电话、未配备相应的'便民服务措施；

　　三、整改落实情况

　　（一）针对部分定点零售药店存在的问题，检查组拍摄照片存档并当场予以指正。

　　（二）对摆放生活用品、化妆品的定点零售药店，下达了责令限期整改通知书，要求其限期整改。

　　（三）进一步细化各项协议内容，完善定点医药机构相关制度，制定切实可行的具体措施。

医保刷卡制度管理制度2

　　一、总体要求

　　以科学发展观为指导，以便民利民为宗旨，围绕县人力资源和社会保障事业发展，以社保卡为载体，建成面向全县城乡参保人员、技术标准统一、多领域广泛使用的社保卡服务体系与运行管理机制，实现“一卡多用，一卡通用”，为全市及与全省社保卡的联网应用打下基础。县社保卡建设的目标：年月底前发行社保卡，实现参保人员市内异地就医刷卡结算；年底前基本实现省内异地就医刷卡结算；年底前，完善与全省统一的社保卡发行和应用管理服务体系，促进社保卡在人力资源和社会保障业务领域的广泛应用，并积极在金融领域推广应用，更好地为人民群众提供方便、快捷、高效的服务。

　　二、基本原则

　　（一）统一规划，统一标准。社保卡建设按照“统一规划、整体推进、一卡多用，全国通用”的总体要求，执行国家和省市统一标准规范，组织建设和运行。

　　（二）技术先进，开放兼容。社保卡项目采用的技术要具有先进性、开放性、可靠性和安全性，既满足当前各项业务需要，又预留未来应用拓展空间，项目建设应与现有业务系统做好衔接。

　　（三）资源共享，一卡通用。通过社保卡整合人力资源和社会保障及其他相关业务活动对智能卡的需要，整合已有项目建设成果，拓展社保卡的应用范围，实现各类应用系统集成，做到集约建设、共享资源、协同运行。

　　（四）加强管理，平稳过渡。建立健全社保卡发行和应用管理制度，强化日常运行管理，确保用卡安全。采取有效措施，做好医保卡与社保卡并行使用的.过渡工作。

　　三、社保卡发行范围

　　社保卡发行对象为人力资源和社会保障服务对象中的各类社会保险参保人员、失业登记人员以及新型合作医疗参加人员。首期发行对象为城镇职工基本医疗保险参保人员。

　　四、社保卡功能规划

　　按照人力资源和社会保障部颁布的统一标准，社保卡业务功能涵盖人力资源、社会保障等业务领域。首先实现的是医保卡功能，实现医保市级统筹和医保在全省范围内异地就医结算。随着人力资源和社会保障信息化建设水平的提高和应用条件的逐步成熟，逐步拓展到人力资源和社会保障的各业务领域应用。在确保安全便利前提下，拓展社保卡在银行借记卡和银联功能上的应用，以方便参保人员社保缴费、就医结算、待遇领取和其他社会性消费。在满足人力资源和社会保障各项业务需要的基础上，留有一定的空间，积极探索社保卡在卫生、民政、计生、教育、交通等社会管理和公共服务领域的应用，充分发挥社保卡的扩展功能。

　　五、主要任务

　　（一）严格遵循技术标准，细化技术方案。按照《社会保障（个人）卡规范》、《中国金融集成电路（IC）卡规范》、《集成电路（IC）卡读写机通用规范》、《省社会保障卡建设技术指南》等，在技术许可和遵循统一标准的情况下，结合我县实际，细化各类技术方案。

　　（二）建设社保卡系统。社保卡项目的核心部分是社保卡系统。利用先期建设的网络，建立我县社保卡系统，包括制发卡子系统和管理应用子系统。具体任务包括向人力资源和社会保障部进行社保卡发行注册申请、密钥申领、社会保障PSAM卡申领等。配置制卡发卡设备、数据加密机、发卡管理工作站、IC卡读卡器及其管理软件；实现社保卡的制卡、注销、查询，卡业务指标扩充、数据结构修改、卡终端管理及密钥管理等功能。开发社保卡管理应用系统，管理社保卡数据，实现与相关部门之间的信息交换等业务应用功能。

　　（三）制作发行社保卡。充分考虑城乡区别和银行网点的分布情况，本着“惠民、便民”的原则，择优选择合作单位，确保制发卡工作高效便捷、安全可靠，减少流转环节和制作费用。向社会公众首次发放的社保卡均免费发放。社保卡因丢失或损坏需要补发的，根据物价主管部门批准的收费标准收取制发卡成本费。

　　（四）开展金融应用。按照国家金融IC卡发展规划，在确保安全便利的前提下，县社保卡兼具银行借记卡和银联功能，以方便参保人员社保缴费、就医现金结算、待遇领取和其他社会性消费，为持卡人提供便捷、安全的金融支付方式。

　　（五）拓展应用服务领域。在满足社会保障、金融服务等业务需要的基础上，逐步拓展社保卡在卫生、民政、计生、教育、交通等社会管理和公共服务领域应用。在相关应用领域改造或建立数据接口，部署社保卡应用终端，逐步完善用卡环境。整合集成面向公众服务的各类应用系统，逐步建立健全面向城乡居民、覆盖各类社会公共服务的社保卡应用服务体系。

　　（六）建立安全保障体系。按照《社会保障（个人）卡安全要求》，建设社保卡密钥管理系统、网络安全防护系统以及使用认证系统，配置网络安全设备、认证卡以及符合安全标准的卡终端。从网络层、应用层、数据层对社保卡及终端设备、网络通信、密码生成与分配、信息数据保密等实施卡安全系统建设。建立数据灾难备份中心，实现社保卡系统业务数据的备份。按照金融安全相关要求，做好金融应用产品和终端的安全保护。建立社保卡系统安全管理制度，规范社保卡信息读写行为。

　　六、实施步骤

　　（一）准备阶段（年月—年月）。制定项目实施方案，启动社保卡建设。完成社保卡卡面设计，确定社保卡功能规划，完成社保卡规划申请。

　　（二）实施阶段（年月—年月）。年月底前完成项目方案设计和开发商的招投标，正式启动项目的软件开发，并落实项目资金。年月底前，建成社保卡系统。年月底前发行社保卡，实现参保人员市内异地就医刷卡结算。年底前，基本实现省内异地就医刷卡结算。

　　（三）应用推广阶段（年月起）。完善参保人员持卡就医和异地就医结算，积极拓展社保卡在人力资源和社会保障各业务领域的应用，并积极在金融领域推广应用。

　　七、保障措施

　　（一）加强组织领导。社保卡建设是完善社会保障体系的重要技术支撑，是改善民生、构建和谐社会的重要基础性工作。相关部门要统一思想，精心组织，建立健全工作协调机制。要加强项目建设管理，建立项目建设进度管理机制，强化工程监管。要多渠道筹集社保卡项目建设资金，确保社保卡项目建设顺利实施。为统筹推进社保卡建设，县政府成立社保卡建设领导小组。按照市建设方案和相关技术指南，抓紧制订相应的建设方案，报省、市人力社保部门审批后组织实施。

　　（二）明确部门职责。县人力资源和社会保障局：负责组织实施全县社保卡系统的建设和应用工作；配合财政部门筹措社保卡建设项目资金、牵头组织与合作银行签署合作协议。县财政局：负责筹集社保卡建设项目资金。会同县人力资源和社会保障局协调合作银行解决社保卡项目建设资金和制卡费用。县公安局：负责提供参保人员身份证数据信息，以补全参保人员的各项社保卡数据。县卫生局：负责加强对两定单位（定点医院和定点药店，下同）的管理和指导，组织两定单位按照社保卡建设总体进度要求完成相应系统接口改造工作，配合做好社保卡的具体实施工作。机关事务局（县信息中心）：负责政务网内跨部门联网，配合人力资源和社会保障局数据中心改造升级。县民政局：负责提供参保人员的死亡火化信息。县人民银行：负责指导合作银行按照金融卡业务和技术规范开展社保卡金融应用，完善搭建应用环境；规范在社保等公共事业领域收费。合作银行：负责提供项目建设资金；负责社保卡介质采购并承担制发卡各项成本费用；负责项目运行维护费用和卡中心运作费用；承担制卡数据采集的相关费用；负责提供拓展社保卡金融服务功能，在医疗机构等相关消费点布设或更换服务终端，方便社保卡金融功能的应用；负责社保卡金融应用安全。两定单位（定点医院和定点药店）：按照相关要求，负责改造医疗机构信息系统，更换和配备读卡终端。做好社保卡与原医保卡的衔接工作，确保平稳过渡。

医保刷卡制度管理制度3

　　【摘要】本文通过分析城镇职工基本医疗保险个人帐户在实际运行过程中存在的问题,提出自己针对问题的解决对策与建议,期待城镇职工基本医疗保险个人帐户更加完善。

　　【关键词】个人帐户 医保卡 单位缴费 定点医院

　　【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1673-8209(20xx)08-00-01

　　城镇职工基本医疗保险制度改革,主要是针对上世纪90年代医疗费用过快增长,医疗资源浪费严重的客观现实而开展的。在充分考虑当时仍占城镇从业人员主体的国有企业职工的利益需求和对改革的承受能力,建立了统帐结合的医疗保险制度模式,并在医疗保险制度改革过程中起到了一定的积极作用。然而随着改革的不断深入,参保人员数量逐年增长,个人帐户规模急剧扩大,定点医院和定点药店迅速增加,医保卡功能失灵,个人帐户管理成本高、效率低的弊端日益显现。笔者从建立城镇职工基本医疗保险个人帐户的目的、管理现状及出现的问题上进行分析,提出取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置的对策建议和大家进行探讨。

　　1 城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状与出现的问题

　　1.1 城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状

　　1.1.1 个人帐户记入金额除个人自己缴费的2%外,再从单位缴费中划拨一部分,单位缴费剩余部分用于建立医保统筹基金,而统筹基金的筹资水平又关系到报销比例多少问题。这就是说,单位缴费划入个人帐户的钱与统筹基金报销比例是此消彼长的关系,个人帐户划入比例增大就会削弱统筹基金的共济保障作用。以张家口市直医保为例,为解决统筹基金不足,在20xx年就将个人帐户划入比例统一下调了0.5个百分点,个人帐户划入比例变为2.4%—2.8 %;

　　1.1.2 个人帐户记入金额以个人自己缴费的2%为主,长期以来有相当一部分人的个人帐户出现较大结余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人员个人帐户上的资金很少,入不敷出。有钱的人不看病,没钱的人看不起病,个人帐户对支付门诊费用起不了什么作用,造成了事实上的不平等,更加重了职工对医保制度的不理解;

　　1.1.3 近几年以来,关于医保卡刷买日用品的问题屡见报端,用医保卡换现金的'情况也屡见不鲜,虽然社保部门严格禁止刷医保卡购买日用品,但一些医保定点药店仍然变着花样打医保卡的主意,骗保行为依然我行我素。这显然都是个人帐户惹的祸,不仅没有抵制医院的医疗费增长,而且还造成个人帐户的更大浪费。而有的地方采取的开放式管理方式,“取消医保对个人帐户的限制,将个人帐户资金放在参保人员个人名义开设的存折里,参保人员上银行就能取出现金买药或看病”的方式,更与个人帐户的建立初衷相悖,个人帐户名存实亡。

　　1.2 现行城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理模式在医疗保险实践中也暴露出不少问题

　　1.2.1 个人帐户的结余资金一般是按银行存款利率计息,增值空间不大。随着人们理财观念的转变,不再只选择储蓄一种理财方式,个人帐户里的钱当年不能使用,而留到今后若干年后使用是很不划算的,再考虑到物价上涨因素,个人帐户里的钱而会变得不值钱;

　　1.2.2 个人帐户里的沉淀资金越积越多,社保部门要像银行一样,不仅为职工建立个人帐户信息,更要保证个人帐户资金安全准确,不能出错。这就要求社保部门要建立先进的计算机网络信息系统进行实时管理,做好医保数据的异地存储备份,定期对设备进行维护、更新,对软件进行优化、升级,这就会发生相当高的管理成本。20xx年9月西安市医疗保险基金管理中心曾发生过网络系统问题,导致部分职工医保卡个人帐户资金丢失或增加,给当地参保职工带来不小的恐慌;

　　1.2.3 社保部门医保信息系统与定点医院收费系统需要通过接口软件进行数据交换,医院须设立医保专用窗口。使用医保卡在定点医院门诊交费,其实是通过IC卡读卡器“读出医保卡个人信息数据送往医保系统确认,医保系统返回个人基本信息,医院收费系统据此进行收费;医院收费系统需将收费明细项目、金额传送给医保系统,医保系统根据医保政策及病人的基本信息,计算出个人帐户支付金额、个人现金支付金额等数据,并将其返回给医院收费系统,医院收费系统据此打印发票并写入医保卡”的数据读写过程,而这个数据处理过程,势必延长医院收费系统的打印发票时间,容易引起病号排长队等候交费,造成参保人看病难的情况发生;

　　1.2.4 医保卡个人帐户的设立直接导致医保定点药店的产生。药店竞争本来就比较激烈,利润又比较低,为了争取到定点药店的资格,每个药店需要先配备好系统、微机、打印机及网络费、材料费等,白增加六七千元的负担,所以只好想方设法从医保卡上牟利了,出现主动配合医保卡持有人变相销售生活用品、保健用品、医保卡换现金等情况,而医保部门对他们的监管又力不从心。

　　1.2.5 个人帐户里的资金归职工个人所有,这就要求参保职工须加强对自己医保卡的管理,防范医保卡个人帐户被冒用。然而在现实使用过程中,给医保卡设置密码以后,会遇到很多问题,比如延长了患者在医院的交费等候时间;而密码遗忘则须出示身份证到医保中心办理密码更改手续,这势必又会影响患者及时就医就诊问题。而大部分老年群体以及突发疾病等人群为使用医保卡方便,干脆不设置密码,这大大增加了医保卡遗失后个人帐户被人冒用的风险。

　　2 针对城镇职工基本医疗保险个人帐户存在问题的对策与建议

　　实践证明,城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状已经与建立初衷相悖。权衡利弊,针对暴露出的问题,在不增加企业和个人负担的情况下,笔者建议取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置。而取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置的对策,可以有以下几个方面的好处:

　　(1)职工个人不缴费或发放现金,不仅有利于增强个人医疗消费约束意识,减少医疗资源的浪费;更有利于个人进行了多元化理财,确保个人资产保值增值,从而承担起个人的养老和医疗问题;

　　(2)若实施单建统筹基金不降低单位缴费比例,单位缴费全部进入社会统筹基金,用于医疗保险住院病人和门诊慢特病患者的报销补助,更能体现统筹基金的共济保障作用;而若降低单位缴费比例,则可降低企业社保费用支出,提高企业的参保积极性。张家口市直医保对困难企业就实行单建统筹基金政策,单位缴费比例由实行统帐结合的6.5%下调为4%,大大提高了困难企业的参保率,体现了社会保险的广覆盖原则;

　　(3)一座中等城市一般要设立一二十所定点医院和近百所定点药店,取消个人帐户后就不用再设立定点药店,社保部门则可将有限的人力物力全部用于定点医院的监管上,提高定点医院服务质量,更好地为参保职工服务;

　　(4)社保部门可以清除医保信息系统中大量个人帐户充值和消费记录,提高医保信息系统运转效率;定点医院取消医保卡门诊刷卡程序,可以大大提高定点医院收费系统运行效率。这样可以缓解一下当前医、患、保三者的对立矛盾。

　　(5)取消医保卡个人帐户设置,从根本上消除了医保卡遗失后个人帐户被人冒用的风险。消除职工门诊就医和药店购药刷医保卡程序,不仅方便了普通职工就医,同时更方便了异地就医消费,解决了医保卡不能在异地进行刷卡的问题。

医保刷卡制度管理制度4

　　第二条市直城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户实行刷卡管理。IC卡由市社保局统一制发。IC卡制作的工本费由参保人员个人负担。

　　第三条 IC卡用于记录参保人员的基本情况和个人账户资金的收支情况。

　　第四条 个人账户资金的构成：

　　（一）参保人员个人缴纳的基本医疗保险费（2％）全部划入个人账户。

　　（二）单位缴纳的基本医疗保险费，在职职工按缴费工资的1.6％划入；退休人员按缴费工资的3.8％划入。

　　（三）以上两部分的利息收入。

　　第五条 个人账户资金的录入：

　　（一）市社保局为参保人员建立个人缴费台帐及个人账户资金划转记录台帐。

　　（二）市社保局应逐月审定参保人员个人账户划转记录情况，并按时足额划拨个人账户。

　　（三）个人账户由用人单位和市社保局定期核对。

　　第六条 参保人员个人账户的使用范围：

　　（一）在定点医疗机构门诊就医的医疗费用；

　　（二）定点零售药店购药的费用；

　　（三）其它应由个人负担的医疗费用。

　　第七条 用人单位和参保人员未按规定缴足基本医疗保险费的，暂停划转个人账户，待年度内缴清费用后，再划转。

　　第八条市社保局为参保人员设置个人账户，发放IC卡，并建立个人账户微机管理系统。用人单位负责本单位参保人员IC卡的领取和发放。定点医疗机构、定点零售药店配备刷卡机，并负责个人账户的结算和记录。

　　第九条 参保人员到定点医疗机构就诊和定点零售药店购药，凭IC卡进行结算。

　　第十条 市社保局对个人账户实行统一管理，并定期或不定期检查个人账户的有关情况。用人单位、参保人员、定点医疗机构和定点零售药店应予以配合。

　　第十一条 参保人员个人账户的资金，按城乡居民同期存款利率计息，经核定后划入个人账户。个人账户的本金和利息归个人所有，节余资金可结转使用，不得提取现金，不得透支。

　　第十二条 驻武都城区外的参保人员和异地安置的'退休人员不发放IC卡，其个人账户的资金按季度或按年度发放给参保单位，由单位转发本人。

　　第十三条 参保人员在本市范围内工作调动的，若调入单位已参保，则办理相关手续，其IC卡和个人账户继续使用；若调入单位没有参保，个人账户使用至无余额为止，IC卡停止使用，并由本人保管，待重新参保后继续使用。参保人员在本市范围外工作调动的，其个人账户资金余额一次性发放给本人，并由市社保局收回IC卡。

　　第十四条 参保人员与参保单位因解除或终止劳动关系等原因，暂时中断缴纳基本医疗保险费的，其个人账户使用至无余额止，IC卡暂停使用，并由本人保管，待重新参保后继续使用。

　　第十五条 参保人员死亡后，个人账户资金余额依据《中华人民共和国继承法》的规定，由其生前指定的受益人或合法继承人依法继承。若指定的受益人或合法继承人已参加基本医疗保险，个人账户资金余额转入指定受益人或合法继承人的个人账户，并由市社保局收回死亡人员的IC卡；若指定的受益人或合法继承人未参加基本医疗保险，个人账户资金余额一次性发给指定受益人或合法继承人，由市社保局收回死亡人员的IC卡。

　　第十六条 参保人员的IC卡应妥善保管，如有遗失应及时报告本单位，由用人单位向市社保局申请挂失，并办理补发手续。在遗失期间造成的个人账户资金损失，由参保人员本人负责。

　　第十七条 参保人员有权查询本人个人账户的资金情况，对个人账户资金筹集、使用和管理实施监督。市社保局和用人单位对参保人个人账户资金余额一年核对一次，并由用人单位向参保人员公布。

　　第十八条 IC卡的记录权属市社保局。用人单位或参保人涂改、伪造、盗用IC卡的，一经发现立即没收。对由此造成基本医疗保险基金严重损失的，移交司法机关处理。

　　第十九条 参保人员个人账户，年初进行一次性核定。当年内其个人账户划入比例不作变动，在下年度核定时统一调整。

　　第二十条 定点医疗机构和定点零售药店依据参保人员的IC卡作为其就医和购药的凭证，并以此进行费用结算，核减个人账户基金,在每季度5日前报送上季度医疗费用、购药费用凭证，到市社保局审核后办理拨付手续。

　　第二十一条 定点医疗机构和定点零售药店每年应向用人单位和市社保局提供个人账户资金使用情况汇总表，以及平时掌握的个人账户资金情况。

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