医保管理制度

[热门]医保管理制度

　　现如今，制度的使用频率呈上升趋势，制度泛指以规则或运作模式，规范个体行动的一种社会结构。那么什么样的制度才是有效的呢？下面是小编收集整理的医保管理制度，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

医保管理制度1

　　第一条为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与促进法》及《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。

　　条医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。

　　第三条医疗保障负责制定医疗机构定点管理政策，在定点、评估、协商谈判、订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）、定点医疗机构进行监督。经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，医保协议管理、等。定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。

　　第二章定点医疗机构的确定。

　　第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等确定本统筹地区定点医疗服务的资源配置。

　　第五条以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

　　（一）、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

　　（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

　　（四）独立设置的急救中心；

　　（五）安宁疗护中心、血液透析中心、院；

　　（六）养老机构内设的医疗机构。

　　互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。

　　第六条申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

　　（一）正式运营至少3个月；

　　（六）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

　　第七条医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请，至少提供以下：

　　（一）定点医疗机构申请表；

　　（二）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

　　（三）与医保政策对应的内部管理制度和制度文本；

　　（四）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

　　（五）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析。

　　（六）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

　　第八条医疗机构提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。

　　第九条统筹地区经办机构应组织评估小组或第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：

　　（一）核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；

　　（二）核查医师、、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；

　　（五）核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。

　　评估结果分为合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，应将其纳入拟签订协议医疗机构名单，并向社会公示。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

　　省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上，根据实际情况，制定具体评估细则。

　　第十条统筹地区经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上，由地市级及以上的统筹地区经办机构与医疗机构签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。协议期限一般为1年。

　　第条统筹地区经办机构应向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

　　第条医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

　　（一）以医疗美容、辅助生殖、照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

　　（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

　　（三）未依法履行行政处罚责任的；

　　（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

　　（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

　　（八）法定人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

　　（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。

　　第三章定点医疗机构运行管理。

　　第条定点医疗机构具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。

　　第条定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。定点医疗机构不得为非定点医疗机构提供医保结算。

　　经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的保证金及其支付的`违约金等，定点医疗机构不得作为医保欠费处理。

　　第条定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

　　定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

　　第条定点医疗机构应当制定相应的内部管理措施，严格掌握出入院指征。按照协议执行医保总额预算指标，执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组、按床日、按人头等支付方式。不得以医保支付政策为由拒收患者。

　　第条定点医疗机构按有关规定执行集中政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材。医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况。

　　第条定点医疗机构应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策。

　　第条定点医疗机构应当参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的和。

　　定点医疗机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

　　第条定点医疗机构在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识。

　　第二十一条定点医疗机构应按要求及时向统筹地区经办机构报送医疗保障基金结算清单等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，医师、护士等信息，并对其真实性负责。定点医疗机构应当按要求如实向统筹地区经办机构报送药品、耗材的采购价格和数量。

　　定点医疗机构应向医疗保障部门。

　　报告。

　　医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息。

　　第二十二条定点医疗机构应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

　　第二十三条定点医疗机构应当优化医保结算，为参保人员提供便捷的医疗服务，按规定进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料。为符合规定的参保人员提供转诊转院服务。参保人员根据有关规定可以在定点医疗机构购药或凭处方到定点零售药店购药。

　　第二十四条定点医疗机构应当做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，参保人员隐私。定点医疗机构重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。

　　第四章经办管理服务。

　　第二十五条经办机构有权掌握定点医疗机构运行管理情况，从定点医疗机构获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。定点医疗机构实行属地管理，经办机构对属地定点医疗机构为本地和异地参保人员提供的医疗服务承担管理服务职责。

　　第二十六条经办机构应当完善定点申请、组织评估和协议签订、协议履行、协议变更和解除等管理流程，制定经办规程，为定点医疗机构和参保人员提供优质高效的经办服务。

　　第二十七条经办机构应做好对定点医疗机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。

　　第二十八条经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障基金管理。

　　第二十九条经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点医疗机构申报费用的审核、结算、拨付、稽核等责任及风险机制。完善重大医保费用支出集体决策制度。

　　第三十条经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核。按协议约定及时足额向定点医疗机构拨付医保费用，原则上应当在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。

　　第三十一条有条件的统筹地区经办机构可以按国家规定向定点医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。在突发等紧急情况时，可以按国家规定预拨专项资金。

　　第三十二条定点医疗机构违规申报费用，经审查核实的，经办机构不予支付。

　　第三十三条经办机构应当依法依规支付参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，为参保人员提供医保政策咨询。除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。

　　第三十四条经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点医疗机构自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。

　　第三十五条经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。

　　第三十六条经办机构或其委托符合规定的第三方机构，对定点医疗机构开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。绩效考核办法由国家医疗保障部门制定，省级医疗保障部门可制定具体考核细则，经办机构负责组织实施。

　　第三十七条对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，经办机构应根据协议按时足额拨付。对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予适当补偿。

　　第三十八条经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取以下处理方式：

　　（一）约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人；

　　（二）暂停或不予拨付费用；

　　（三）不予支付或追回已支付的医保费用；

　　（四）要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金；

　　（五）中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务；

　　（六）中止或解除医保协议。

　　第三十九条经办机构违反医保协议的，定点医疗机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

　　医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。

　　医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。

　　第五章定点医疗机构的动态管理。

　　第四十条定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。

　　第四十一条续签应由定点医疗机构于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。统筹地区经办机构与定点医疗机构就医保协议续签宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议到期后自动终止。

　　对于绩效考核结果好的定点医疗机构可以采取固定医保协议和医保协议相结合的方式，固定医保协议相对不变，年度医保协议每年根据具体情况调整，简化签约手续。

　　第四十二条医保协议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医保协议有效期的，医保协议终止。

　　定点医疗机构可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点医疗机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：

　　（二）未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的；

　　（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；

　　（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

　　第四十三条医保协议解除是指经办机构与定点医疗机构之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点医疗机构有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：

　　（二）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

　　（三）经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；

　　（四）为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；

　　（六）被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；

　　（七）定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的；

　　（九）被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；

　　（十一）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

　　（十二）定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的；

　　（十三）根据医保协议约定应当解除医保协议的；

　　（十四）法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

　　第四十四条定点医疗机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。

　　医疗机构所在地的地市级及以上统筹地区经办机构与定点医疗机构中止或解除医保协议，该医疗机构在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。

　　第四十五条定点医疗机构的部分人员或科室有违反协议管理要求的，可对该人员或科室中止或终止医保结算。

　　第四十六条医疗机构与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。

　　第六章定点医疗机构的监督。

　　第四十七条医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。

　　医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。

　　第四十八条医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新。

　　监督方式，通过满意度调查、第三方、聘请社会监督员等方式对定点医疗机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

　　第四十九条经办机构发现违约行为，应当及时按照协议处理。

　　经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止和解除医保协议等处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。

　　医疗保障行政部门发现定点医疗机构存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照医保协议处理。

　　医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。

　　第七章附则。

　　第五十条职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。

　　第五十一条本办法中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。

　　定点医疗机构是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。

　　医保协议是指由经办机构与医疗机构经协商谈判而签订的，用于规范医疗服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的协议。

　　第五十二条国务院医疗保障行政部门制作并定期修订医保协议范本，国家医疗保障经办机构制定经办规程并指导各地加强和完善医保协议管理。地市级及以上的医疗保障行政部门及经办机构在此基础上，可根据实际情况分别细化制定本地区的医保协议范本及经办规程。医保协议内容应与法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，医疗保障行政部门调整医保协议内容时，应征求相关定点医疗机构意见。

　　第五十三条本办法由国务院医疗保障行政部门负责解释，自20xx年2月1日起施行。

医保管理制度2

　　一、收方后应对处方内容、姓名、年龄、药品名称、剂量、服法、禁忌等详加审查，方能调配。

　　二、配方时应细心谨慎，遵守调配技术操作规程并执行处方制度的规定。

　　三、熟记各种药品的`价格，划价准确，严格区分医保、自费处方。执行先收费后发药的制度。

　　四、发药时应耐心向病人说明服用方法及注意事项，解答病人用药的咨询。

　　五、急诊处方须随到随配，其余按先后次序配发。

　　六、上班时工作衣帽穿戴整洁，保持调剂品及储药瓶等清洁、整齐；室内要保持整洁卫生。

　　七、对违反规定滥用药品、有配伍禁忌、涂改等不合格处方，药剂人员有权拒绝调配，情节严重者报告院领导处理。

　　八、剧、毒药品的处方按其管理条例细则进行调配。

　　九、严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采供供应制度采购药品。

　　十、公布本源所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。

　　十一、确保医疗保险药品备用药率达标，不得串换药品。

医保管理制度3

　　曾经某以OTC产品为主的制药企业的董事长在集团讲话中这样谈到企业的发展战略，我们要将集团打造成医药行业中集制药生产、医药物流和零售连锁整个医药链各个环节中的强势企业，有力保障我们生产的药品快速进入零售终端实现销售。此话听起来非常振奋员工的集团自豪感，倍感企业发展的强劲动力，但仔细分析起来却不太对劲。首先企业的战略目标是和企业整体经济实力和规模息息相关，这里所说的经济实力是指企业可以运转的资金实力，而非企业的规模，俗话说：有多大能耐干多大事情。其次，企业的发展战略中一定有主次之分，表现在资金投放上，一定是重点项目或主业业务投入的资金要重，同时企业在人力、物力、财力的重心投放也是不一样的。所以对于一般企业来讲，针对不同领域或相同领域而不同细分领域市场上，人力资源和专业技术支持等细分领域中的发展基础和准备条件是不一样的.。例如许多制药企业进军医药物流企业，一般采用的收购或改制当地现有的医药商业公司，新的医药商业公司的经营管理层一般又会从上属企业下派干部，而这些干部经营管理经验都不是具有医药物流行业经验的人员而是具有生产企业管理经验的干部，在企业经营管理上难免会出现偏差，尤其是在市场竞争程度急速加剧的今天，表现将更加明显。最后，随着经济社会不断发展，社会分工越来越细，专业化领域细分更加符合社会经济发展的需要。而医药零售企业的上属投资企业为非该领域的企业，零售企业没有从资金、管理、经营理念、企业运作模式与上属投资企业主业务上完全独立出来，建立自身完整和健全的经营管理和资金体系，是很难在专业化领域中得到长足发展，尤其是很难适应市场瞬息万变的竞争格局。海王集团下属的海王星辰连锁药店在发展初期为什么能够迅速崛起，成为深圳地区四大连锁之列，与前期他完全独立运作有关。而近一两年来的迅速发展，有跟集团将他的业务拓展作为集团主业业务对待密不可分。

　　20xx年诸多连锁药店的退市是医药零售行业快速发展阶段的必然现象，首先，医药零售市场的发展阶段势必导致一些零售企业在竞争中被淘汰。其次，连锁企业整体盈利水平的不高，有的甚至出现亏损，而影响零售行业经营模式的平价之风使整个行业企业利润水平日趋降低。零售药店的平价之路既成就了零售药店的快速发展又演变成了目前零售行业发展的最大障碍。市场过度的价格竞争导致整个药品零售行业的利润急剧下降，并将药品零售行业带入了市场竞争恶性循环的泥潭之中，零售行业的发展明显受阻而缺乏未来发展的动力。在此关键时刻，零售连锁的经营管理者不改变经营思路和门店盈利模式，势必带来企业生存和发展的危机。最后，投资者对零售行业的预期期望和现实目标达成的巨大反差，导致投资人的退缩也是重要的因素。

　　20xx年度诸多药店退市说明了目前的医药零售行业处在高度白热化的竞争之中，行业对经营管理者的企业经营管理技术层面的要求更高，不惜血本的简单价格拼杀以及简单的主推高毛利产品、多元化经营等手段是远远达不到目前市场竞争的需求。我们需要更加专业的技术性的经营管理。在零售药店经营的焦点问题是价格和利润，而单纯以价格竞争为主要竞争手段是一把双刃剑，如何脱离药店平价价格竞争泥潭，演变门店资源优势，提升经营管理水平，树立以顾客为中心，才是我们未来经营管理的核心思想。如有效挖掘门店客流资源，门店店员角色合理扮演，店员素质提升与产品有效的合理推荐，产品组合营销等等门店经营管理技巧上的提升，并通过精心经营、创造和积累门店资源，充分利用和合理转化门店资源优势，建立和完善自身经营优势资源，并通过有效途径换取药店经营利润和发展机会。

　　20xx年度诸多药店退市为我们零售企业的经营者敲响了警钟，大浪淘沙，激流勇进，市场的竞争是残酷而现实的，我们只有提升企业经营管理水平，加快企业发展步伐，各项工作深入细致的开展，全面提升门店盈利水平才能不被行业的发展所淘汰。

医保管理制度4

　　医院医疗安全（不良）事件的报告与管理是发现安全隐患、防范医疗事故、保障患者安全、保护患者利益的重要措施。为实现卫健委提出的患者安全目标，落实医疗安全（不良）事件主动报告机制的建立与完善，依据《医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）》、《医疗质量安全事件报告暂行规定（卫医管发〔20xx）4号）》、《医疗纠纷预防和处理条例（国务院令第701号）》、《关于进一步加强患者安全管理工作的通知（国卫办医发（20xx）5号）》、中国医院协会团体标准《中国医院质量安全管理（T/CHAS 10-4-6-20xx）＞的相关要求，特制定本制度。

　　一、目的

　　建立健全医疗安全（不良）事件报告和预警制度，完善医疗安全（不良）事件的主动报告机制，及时发现医疗不良事件、安全隐患，对医疗安全信息、不良事件进行分析、反馈，促进医院管理体系、运行机制与规章制度的集成创新，以推动我院医院管理质量持续改进，切实保障医疗安全。

　　二、定义

　　医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动和医疗机构运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

　　三、等级划分

　　根据中国医院协会发布的团体标准《中国医院质量安全管理第4-6部分：医疗管理医疗安全（不良）事件管理》的要求，结合我院质量与安全工作实际，将医疗安全（不良）事件分为以下四个等级。

　　I级事件（警讯/警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失。包括但不限于中华人民共和国《侵权责任法》、国务院《医疗事故处理条例》中界定的一、二级医疗事故，原卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》中规定的特大医疗质量安全事件、重大医疗质量安全事件以及医院内部相关管理文件规定的事件。

　　II级事件（不良后果事件、差错事件）：在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的集体与功能损害。包括但不限于中华人民共和国《侵权责任法》、国务院《医疗事故处理条例》中界定的三、四级医疗事故，原卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》中规定的一般医疗质量安全事件以及医院内部相关管理文件规定的事件。

　　III级事件（无后果事件、临界差错）：虽然发生了错误事实，但未给机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复的事件。

　　IV级事件（隐患事件、未遂事件）：由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。

　　四、事件分类

　　共分为11类（详见附件1）,包括医疗管理类事件、护理管理类事件、药品管理类事件、医技管理类事件、输血管理类事件、器械管理类事件、院内感染管理类事件、职业防护管理类事件、信息管理类事件、后勤管理类事件、治安管理类事件。

　　五、报告原则

　　（一）强制性：I、II级不良事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗纠纷预防和处理条例（国务院令第701号）》、卫健委《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发〔20xx）206号）执行。

　　（二）自愿性：IILIV级不良事件属鼓励报告的范畴，医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息和报告是报告人（部门）的.自愿行为。

　　（三）保密性：本制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密，报告人（部门）可通过系统选择匿名上报，相关科室与职能部门将严格保密。

　　（四）非处罚性：报告内容不作为对报告人、被报告人（部门）或其他相关部门的违规处罚依据。

　　（五）公开性：对事件信息及其结果在医院内定期通过相关职能部门进行分析、讨论、共享，用于医院和科室质量持续改进。但对报告人、被报告人及其单位信息保密。

　　六、报告方式

　　电话报告、面对面报告、信息网络报告。

　　七、报告时限

　　应遵循早发现、早报告的原则，ITI级事件应立即电话报告，24小时内通过不良事件管理系统报告；III-IV级事件应在发生后48小时内通过不良事件管理系统报告。

　　八、适用范围

　　适用于在医院发生的与患者、职工安全相关的不良事件与隐患，含药品（化妆品）不良反应/药物滥用事件、医疗器械不良反应、输血不良反应、院内感染个案报告及非计划再次手术等。凡医院内与患者、职工安全相关的部门、科室、人员均适用，医院鼓励全院职工主动、自愿报告院内发生的医疗安全（不良）事件。

　　九、奖惩措施

　　（一）鼓励自愿报告，对及时阻止I、II级医疗安全（不良）事件发生的报告者，经调查核实后给予报告人500元现金奖励。

　　（二）主动报告I、II级不良事件者给予报告人40元/例的奖励，主动报告III、IV级不良事件者给予报告人20元/例的奖励；虽主动报告但仍引起纠纷造成赔偿者，视情节轻重在医院相关规定要求当事人赔偿比例的基础上减少其赔偿比例。

　　（三）对于I、II级不良事件隐瞒不报者，一经查实视情节轻重给予300-500元/例的处罚，若因此造成医疗纠纷引起赔偿，视情节轻重在医院相关规定要求当事人赔偿比例的基础上增加其赔偿比例。

　　（四）科室不良事件年上报例数每百张床位不低于20例，年不良事件上报例数排名前三的科室给予1000元/科的奖励，年上报例数不足每百张床位20例的科室分别扣除科主任、护士长安全奖500元/人。

　　十、组织管理

　　（一）医院医院质量与安全管理委员会全面负责医院安全（不良）事件的管理与监督工作。下设办公室在质量控制办公室，质量控制办公室除负责不良事件管理系统的维护工作外，应定期对全院职工进行不良事件相关知识培训，监督全院各临床科室、职能科室对医疗安全（不良）事件管理的落实情况，每季度对发生率高或情节严重的不良事件，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时提交医院质量与安全管理委员会或院办公会讨论。

　　（二）职能科室应设专人负责医疗安全（不良）事件的管理工作，每月对不良事件上报的质量及内容进行审核并将不良事件上报人员奖励的名单上报至质量控制办公室。运用质量管理工具对已上报不良事件的成因进行分析讨论、制定整改措施并对事件的结果及整改情况进行追踪评价。

　　（三）各科室应按要求上报不良事件发生的时间、地点、经过、结果并记录发生原因、处理情况、改进措施等。每月组织科室人员召开医院安全（不良）事件讨论会（格式见附件2）,针对严重的不良事件（I、II级不良事件）进行讨论，分析事件发生的根本原因、制定整改措施并严格落实，科主任为科室医疗安全（不良）事件管理的第一责任人。

　　（四）本制度自下发之日起执行，既往相关制度作废，质量控制办公室负责对本制度解释。

医保管理制度5

　　通过对唐山市20xx年医疗保险参保职工个人负担医疗费用状况的调查分析，发现影响参保职工个人负担的因素有多方面，可采取相关措施来降低医疗保险个人负担的比例，以促进医疗保险制度的不断完善。

　　1 参保职工医疗消费情况

　　1.1门诊患者负担情况

　　20xx年唐山市医疗保险参保职工门诊就医购药个人负担率为9%，个人负担最高的县（市）区为迁安市，负担率为23%，最低的是滦县，为0.55%。20xx年市本级参保职工门诊个人负担率为13%。

　　1.2门诊特殊疾病患者个人负担情况

　　市本级门诊特殊疾病患者个人负担率为18%，负担最高的是丰润区37%，由于门诊特殊病属慢性病，具有病程长、治愈率低、医疗消费高、医疗费用可控程度低、道德风险高的特点，在政策制定上较为宽松，药品不再分甲、乙类，超过起付标准部分直接报销80%，因此总体个人负担水平明显低于住院患者，尤其在尿毒症（肾移植术后排异）、癌症、糖尿病、脑血管病后遗症等几种疾病上，个人负担在15%左右，低于个人总负担比率。从病种发病率来看，23种慢性病中，冠心病、高血压以6‰的发病率高居榜首，脑血管病、糖尿病以5.6‰、5‰次之，中晚期癌症以2.2‰的发病率紧随其后。

　　1.3住院患者负担情况

　　唐山市参保职工住院患者个人负担率为24%，个人负担最高的县（市）区为古冶区，负担率为35%，最低的是路北区，为20%。20xx年市本级参保职工住院患者个人负担率为26%。调查分析：

　　1.3.1次均住院费用年均上涨3.3% 20xx年唐山市参保职工每一出院人次平均住院医疗费为5 049元。市本级次均住院费用几年来呈波浪起伏状，20xx年为5 881元，4年间年均增长3.3%，较20xx年绝对增长9.5%。县区中以唐海县最高，次均住院费用为7 552元，其他比较高的县区有路南区6 985元，遵化市6 642元，比较低的县区有玉田2 922元，迁西3 093元。由于县区医院全部为二级甲等以下医院，次均住院医疗费应低于市本级二级医院水平4 805元。路南、路北、丰南、丰润区把市区三级医院也定为本地定点医院，因而提高了住院医疗费水平。

　　1.3.2药品费用占住院医疗总费用的比重大幅下降20xx年唐山市参保住院病人药品费用占住院医疗总费用的53.4%，其中三级医院为52.3%，二级医院为52.7%，一级医院为63.7%。市本级参保住院病人药品费用占住院医疗总费用的47%，较20xx年的51.5%下降4.5%，药品费用占住院医疗总费用的比重大幅下降，基本在50%以下，说明住院医疗总费用中医疗技术成分得到明显体现，以药养医现象有所遏制。这一方面是由于近年来国家不断调低政府定价药品的最高零售价，使药价整体水平大幅下降。另一方面也是医保经办部门加大稽查力度，严格管理，降低乙类药品自付比例的结果。

　　1.3.3参保职工自费药负担率大幅下降按照河北省卫生厅要求，自费药占药品总费用的比例要控制在8%~15%左右，20xx年市本级参保职工自费药负担率为3.4%，较20xx年的7.2%下降3.8%，说明尽量使用《药品目录》内药品的观念已经深入人心，用药管理逐步规范。

　　1.3.4参保职工平均住院日数下降20xx年唐山市参保人员累计住院床日1 013 773 d，平均住院日15.6 d。市本级累计住院床日数481 435 d，平均住院日数18 d，较20xx年22.5 d略有下降，整体上历年均呈下降趋势。

　　1.4参保职工个人负担总体状况

　　唐山市参保职工个人负担总平均比率为21%，市本级参保职工个人负担总平均比率23.8%。调查分析：

　　1.4.1个人负担总平均比率呈逐年下降趋势市本级20xx年个人负担总平均比例为33%，20xx年为25.5%，20xx年为24.4%，呈逐年下降趋势。主要有以下几方面原因：乙类药品自付比例由20%降低到10%再降到5%；扩大了门诊特殊疾病病种（由8类18种增加到13类29种）；药品目录扩大等等。

　　1.4.2人均医疗费增长过快①全市情况：20xx年全年人均医疗费819元，其中：在职职工人均医疗费561元，退休职工人均医疗费1 310元，为在职职工人均医疗费的2.3倍。②市本级情况：20xx年市本级全年人均医疗费934元，其中在职职工人均医疗费616元，退休职工人均医疗费1 380元，为在职职工人均医疗费的2.2倍。人均医疗费4年平均增长19.5%，绝对增长70.7%，而同期居民消费价格却只增长了6.13%。

　　2 影响参保职工个人负担状况的因素

　　由于医疗消费市场具有很强的供方垄断性，医疗服务供需双方即医疗机构与病人之间信息的不对称，医疗消费实质上是一种被动消费，一种信息不对称的消费，是极易滋生道德风险的`温床。部分医疗机构存在忽视患者利益，片面追求经济效益的倾向。由于医疗机构的补偿机制未能理顺和“以药养医”问题未能妥善解决，多开药、用贵药、乱检查、重复检查现象仍比较突出，为住院患者提供过度医疗服务以获得较多的医保基金的现象时有发生，造成医保基金的流失。

　　2.1按服务项目付费引发医疗过度供给

　　费用结算是医保关系中最重要、最核心的问题。目前采用较多的是定额结算、总额预付、按项目结算三种。唐山市采取的是按项目付费结算方式，这种结算方式不仅容易诱导医院提供过度的医疗服务，而且还需要对大量的服务项目和收费账单进行审核，工作量大，管理成本高，其弊端日渐显现。

　　2.2药品费用居高不下，“以药养医”现象依然严重

　　20xx年参保职工药品费用占住院医疗总费用的比重虽然较上年大幅下降，但仍然占住院总费用的50%左右，居高不下，药品费用的高比例严重地冲击了医疗保险基金的平衡性，增加了社会和个人的负担。

　　2.3医患双方道德风险引发医保基金流失的黑洞

　　由于医改涉及到国家、用人单位和职工个人以及医疗机构等方面利益的调整和分配，基本医疗保险制度和机制还处在初始阶段，必然会产生一系列新情况和新矛盾，而医患双方的道德风险在医疗保险领域发生频率最高、分布最广、造成损失最大、最难以有效地规避，主要表现为：一是医嘱外记账，二是治疗与病情不符，三是乱记费、多记费，四是以药易药变通记账，把自费项目变通为统筹基金支付项目，如有的医院把住院床位费分解记账。

　　2.4制度因素使个人负担率难以再降

　　医疗保险政策规定，乙类药品要先自负5%，特殊检查特殊治疗要先自负20%，然后在职职工再自负15%，退休职工再自负12%。这样算下来，参保职工最终个人要负担32%或29.6%，而像一次性医用材料、体内置放的材料、CT、MRI等特检特治在住院患者尤其是大病患者的费用中要占相当的比例。外地转院、异地安置、急诊在非定点医院住院参保职工住院费用要先自负医保范围内费用的20%，个人负担明显加重，一般在50%左右，高出普通住院患者一半以上。部分县区没有实行公务员医疗补助或实行了但筹资比例过低，也影响了个人医疗保险待遇，因此制度因素使个人负担率难以再降。

　　3 降低医疗保险个人负担的措施

　　3.1优化结算办法，发挥核算机制

　　建立“按服务项目付费、病种定额、按实结算”等多种结算办法并举的复合结算机制，实行立体化的费用结算，充分发挥结算办法的杠杆作用，做到因医院而宜、因病种而宜、因管理而宜、因服务而宜，进一步融合医保关系，解决医、患、保三方面的矛盾，使医疗管理更加理性化、服务化，从源头上遏制不合理费用的流失。

　　3.2对定点医疗机构实行分级分类管理

　　推行定点医疗机构分级管理和“两定点”信誉等级制度，即对定点医疗机构执行医保政策、费用管理等情况进行综合评价打分，按照不同类别的定点机构、定点药店执行医疗保险政策情况，确定A、B、C信誉等级，给予相应政策，采取不同管理办法，畅通医疗保险定点进出渠道，保证医保定点准入和退出机制更加科学，激励“两定点”加强管理，提高服务质量。

　　3.3强化指标控制，建立医保费用预警预报监控制度

　　强化指标控制就是建立一系列质量与费用控制指标体系，质量指标包括大型设备诊断阳性率、入出院诊断符合率、术前术后诊断符合率，手术伤口一级愈合率、患者平均住院日数、术前占用病床日数、门诊抢救成功率等。费用指标主要包括“三率”指标及辅助考核指标，“三率”指标即强化医疗服务管理的三项指标：个人负担总平均比率、基本医疗保险药品目录内药品备药率、自费药负担率。辅助考核指标包括参保职工住院率、次均住院费用、次均门诊费用、手术患者人次数、特检特治占总医疗费用比例、人均住院费年增长率等等。

　　预警预报监控制度就是通过医保信息系统的统计分析功能，对参保人员发生的住院、单病种、门诊特殊病费用及违规项目、医疗消费等指标进行重点监控，并采取文字通报、上网等形式定期公布。对各项指标增长较快，问题较多的定点医疗机构采取向主管领导发出《预警告知书》的形式，促使定点医疗机构发现问题，查找原因，加强医疗保险费用的管理。

　　3.4加强政策引导，推进“三改并举”

　　药品价格管理改革应和药品生产流通体制改革结合起来，与城镇职工基本医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革同步推进，尽可能建立比较完善的医药竞争体系和规则，降低药品价格，让利于民；完善区域卫生规划，大力发展社区卫生服务，建立大医院和社区卫生服务组织的“双向转诊”制度，使门诊病人大量地向社区分流，降低医疗成本；规范医疗保险病人出入院标准，把康复治疗和护理由大医院向社区转移，降低平均住院天数，减少医疗费用；建立医疗新技术准入制度，防止过度利用和滥用新技术。

　　理顺服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格。加快医药卫生体制改革，首先要建立医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，建立药品流通的竞争机制，合理控制医药费用增长，通过医药分开核算、分别管理，切断医疗机构和药品营销之间的直接经济联系，促进医生因病施治，合理用药，遏制滥开药造成的浪费。同时通过患者对不同药店的选择，促进医院药房、社会药店的竞争，使药品价格趋于合理。其次要加强医疗机构和药店的内部管理，减员增效，降低医疗成本，合理控制医药费用水平。

医保管理制度6

　　为建立健全财务账目，确保参保人员及门店与医保中心的费用结算，特制订本制度。

　　一、财务票据管理：

　　1、收款员领取收费票据时要注明领用时间、起止号码、数量、名称等内容，并在票据登记簿上签字。

　　2、根据GSP要求，门店药品销售非质量问题一经售出不得退换。退回的商品应打印销后退回电脑小票保存备查。

　　3、认真做好各种票据的监督检查工作，门店应对票据的领用、使用、保管情况和票据所收资金的手指情况进行不定期或定期检查。

　　4、对发生退费、作废、重制票据等情况，票据管理员要逐张审查、核对，确保收款的正确性。

　　5、财务人员负责医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

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　　6、做好季度盘点，盘点应及时做好电脑记账和保管，每月初对上月的配送单据、退货单据、销售汇总等单据按照药品、保健食品和医疗器械分类装订，并按照《药品经营管理制度》要求进行保存备查。

　　7、门店按规定做好财务核算、按月编制会计报表、会计凭证、帐册。

　　二、费用结算管理

　　1、参保人员配购药品，按政策规定的支付类别进行结算，医保规定自付的药品，自付部分以现金支付。

　　2、参保人员医保账户资金不足部分以现金支付。

　　3、定点门店对外配处方药实行专门管理、单独建账，所有医保费用支付的药品必须是医保部门允许结算的药品(与医保结算码一致)。

　　4、门店指质量负责人负责基本医疗保险用药服务的管理，协同本地医疗保险局做好相应的日清账、月对账管理工作。每月一次上交发票存根(记账联)于公司财务部。

　　5、划扣的资金按照《保定市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》的规定，通过与医保中心对账，每月定期向本地医保中心申请结算上月的医保费用，并提供账目清单。

　　6、若每帐发生操作问题、网络问题可向医保局财务部查询联系，发生技术问题(服务器连不上)可向医保局信息中心查询联系。医院医保管理制度3

　　根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

　　一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

　　二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

　　三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

　　四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

　　每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

　　五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

　　六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

　　九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。

　　各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

　　十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

　　十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。医院医保管理制度4

　　1 、对前来就医的'患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。 2 、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。

　　3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

　　4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

　　5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。

　　6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。

医保管理制度7

　　关键词：医院物价管理 存在问题 医院经济 有序发展

　　目前医院的经济被分为两种资金模式，第一种是内部流动资金，而另一种是对医疗资金进行物价管理规范的形式。医院内部经济一般采用支票的形式来体现且进行相应的管理，该管理模式可有效反映出该医院对于内部资料的管理方法。然而医院的物价管理主要是对医院内的相关成本进行管理和计算，该管理模式可充分体现该医院的价值观。就目前而言，医疗行业在发展的过程中需要对物价管理进行充分且有效地分析和思考，规范物价管理的流程，保证医院在应用规范的物价管理中，及其经济得到有序且快速地发展。

　　一、医院建立物价管理部门的重要性

　　医院在发展经济的过程中，建立物价管理部门已经变为医疗卫生事业的发展必然产物。医院可通过物价管理了解到医疗收费的项目高达甚至超过7000个种类，如果医院在经营过程之中出现多收费或者少收费的现象，一方面会影响就诊者的利益，另一方面会影响到医院的收入。在建立物价管理部门之后，医院可与相关管理部门进行交流与沟通，通过结合价格政策以及相关的思想指导，把医院的相关基本信息给到相关的管理部门，从而对医院的基本资金进行规范和处理，进而使医院在收费项目中得到规范和统一。对于物价方面出现的问题，可以制定相应的方案，最终有效保证整个物价管理的正常运行。

　　二、医院的物价管理问题

　　（一）自我制定收费的项目甚至篡改医疗的服务项目

　　现在大部分医院认为在为患者治疗中使用到的易耗物品是医院采用成本价进行购买的，因此，均会对患者收取相应的易耗物品费用。然而，为患者使用的易耗物品早已被算进医疗服务项目中，向患者另外收取费用的行为是错误的，属于二次收费。目前部分医院在经济发展中还存在篡改医疗服务项目的行为。某些医院会通过篡改的行为来提高对患者的收费标准，因此，某些费用均属于二次收费，导致物价管理的发展遭到束缚。

　　（二）医院的材料费、入库材料的名称以及服务项目

　　医疗材料的费用通常会通过套用基本的'收费标准来获取，医疗材料的收取费用的制度模式可自行制定，虽然医院不需要按照国家规定的相关政策来对该医疗材料进行进行解释说明，但是医疗材料的内容以及其说明的事项必须保持一致，不能够出现套用其他医疗材料等现象。入库材料名称是指其与计算机录入的名称不一致，导致医疗材料在使用和收费中出现不统一的情况。服务项目是指一种医疗服务项目被另一种医疗服务项目取代。因此，医疗事业在发展的过程中需要密切关注物价管理中出现的问题，发现问题解决问题，才能够为医疗的经济发展提供有力的保证。

　　（三）物价管理人员的素质偏低

　　物价管理人员属于物价管理部门的主干，物价部门的管理人员的素质会直接影响到物价管理的质量。我国的建立的医院物价管理部门的管理人员存在素质偏低的现象，如工作人员的专业水平较低，对于业务技能不熟悉等现象严重影响到物价管理水平，从而降低医院的经济效益，阻碍经济的发展。

　　三、医院物价管理与其经济有序发展的分析

　　（一）提高对物价政策的认识，同时改善医院的物价工作

　　医院的物价一般是通过，发改委或者卫计委等管理部门所制定出的价格信息来对药物以及卫生材料进行管理和制定基本信息。医院药品的生产商家比较多，并且药品的规格较为复杂，药品的成本范围浮动的比例较大，其价格变化的速度相对较快，因此，相关管理部门制定出的价格信息需要对药品制定一个最高限制的价格以及最低药品价格，如此一来，才能够为医院的药品价格的制定提供一个重要的保障。医院需要根据价格信息来对医疗材料和药品做好明确的标价，在价格成本方面进行改善后，可有效提升医院相关工作人员对医疗物价成本的认识。

　　（二）完善规章制度，规范物价管理

　　医院可把药品的规格、价格等详细的信息在专门的价格LED显示屏展示，提高医院的工作人员对于药品价格的认识和了解，保证患者及其家属对于药品的价格有了解。医院还可设立投诉箱，接受大众对医院的意见和建议，对于比较容易处理的事情，院方工作人员可立即进行处理，如碰到相对复杂的事件，院方工作人员需要进行仔细地调查，了解事情的经过和结果，及时给投诉者一个处理的结果。医院相关工作人员在处理医疗费用投诉事件时，需要严肃对待，如果发现不合理的收费现象，必须严格按照相关规定进行处理。

　　（三）加强医疗保障部门和物价管理部门的交流与沟通

　　医院在发展的过程中需要对物价的收费进行规范处理，加强当地物价管理部门与医疗保障部门的沟通与交流的形式与频率。需要明确医疗保障费用在医疗项目中的支出，相关管理人员需要对科室的收费标准进行正确的指导，院方还需要提前告知患者收费的标准以及制度。随着医疗行业的全面发展，对于新型医疗项目以及药品的管理必须逐渐得到强化，保证物价管理部门的发展及作用。在物价管理过程中，需要从根本上保证医疗项目及新型药品价格的有效性。院方可通过对出现的问题的研究与探讨，结合多方面的结果与答案，提出相应的意见与建议，从而强化医疗保障部门与物价管理部门的沟通交流模式，促进医院经济有序发展。

　　（四）提升物价部门的管理人员的专业素质

　　物价管理部门需要进行专业的知识培训，提升物价管理人员的专业知识水平。在招纳人才时需要确保新进血液具有较强的专业技能，有较高的素质。从而保证物价管理部门能够发挥其重要的作用。

　　四、结束语

　　由上文可知，在目前的医院物价管理工作中，对于物价的相关制度的规范以及完善属于较为漫长的过程，需要逐步对其进行优化。医院可通过科学有效的物价管理制度，来作为医院经济有序发展的提前条件。由此可知，医院可通过物价管理部门的建立来促进其经济的有序发展，在一定程度上可体现物价管理部门在医院中的地位和作用。

医保管理制度8

　　一、医保信息系统由院信息科统一管理，遵照网络管理制度统一使用。

二、专人负责对对医保信息系统的安装、维护及管理。

　　三、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据，不得对医保系统数据库信息（包括中心数据库、本地数据库）进行修改或删除。不得将医保信息资料外传。

　　四、医保路线为专线专用，任何人不得通过不正当手段非法进入医保信息管理网络。

　　五、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医保中心协助解决。

医保管理制度9

　　回顾20xx年医药零售连锁行业发展历程，围绕连锁企业发展的核心主题——扩大规模，增强盈利能力。因此，20xx年医药连锁上榜十大关键词为：

　　核心关键词一：资本融资

　　上榜理由：连锁药店企业的可持续发展必然要进入资本运作和品牌运作阶段。

　　关键词一：连锁的需求——激烈竞争中的快速发展需求。

　　医药零售连锁企业已经步入了快速发展时期，各连锁企业发展速度均较快，企业之间的竞争在于谁比谁跑得更快，医药零售企业的发展速度的快慢在一定程度上取决与企业资金实力，单纯靠连锁企业经营所积累下来的资金来发展显然是力不从心。随着医药连锁行业集中度和规模化的发展趋势和新医改政策引导下医药连锁行业的发展趋势更加市场化，非市场化的经营模式，例如依附国家医疗政策的现象，如医保定点药店，将越来越缺乏发展动力。市场化的连锁经营将使连锁行业的市场竞争程度更加激烈，连锁药店仅仅依靠自身的发展而积累资金来发展企业将是缓慢而痛苦的过程，连锁药店建立和完善企业核心竞争力并逐步形成规模效应成为企业发展的必由之路，通过兼并、收购、重组等手段向真正的规模化和垄断化连锁经营发展，全国大区域性的垄断性连锁药店正在逐步形成，而资本融资运作是其快速发展强有力的发展动力。连锁药店资本运作的主要目的是获取外来资金以满足连锁企业的快速发展需要，以及连锁企业规模化的发展而获得资本市场融资的机会。而在开店成本越来越高的大环境中，规模优势的重要性越来越突出，只有做大规模，才能够更多地从上游获得资源支持和价格优势。

　　关键词二：资本的青睐——行业发展的阶段和潜力已经受到资本市场的青睐。

　　随着药品零售市场的逐步成熟和连锁药店发展的规模化集约化程度加强，游离于医药零售企业之外的资金正在涌动，零售连锁企业对资本的吸引主要体现在其对投资者后期良好成长的回报，而非短期回报。同时绝大多数零售连锁药店的良好资产状况和零售行业良好市场成长性与终端网络的完善和健全，尤其是终端网络和市场规模所占有的市场资源，也是广大投资者青睐的原因。

　　关键词三：效益利润PK经营利润

　　20xx年连锁药店已经开始从经营利润导向开始向经营效应利润导向发展，并为药店盈利水平提升寻找新的突破。资本市场的融资、上市的运作前提条件必然与大力发展连锁药店的经营规模和提升连锁药店的整体盈利水平相关联，以满足资本市场运作的要求。连锁药店之间兼并收购重组是连锁药店规模化发展和提高集中度的最佳途径。具有一定规模和一定品牌的药店要想驶入发展的快车道就一定要向资本经营上发展。资本经营翻过来又能加快药店的规模和品牌建设，使之步入良性循环之中，增强药店的市场竞争力和盈利能力。

　　关键词四：财务中心管理PK销售中心管理

　　资本融资是资本上市的前奏，融资资金进入企业后将会围绕企业上市的各种条件建立和完成企业经营和发展的各项中心指标，以销售为中心的经营模式将变成以财务为中心的经营模式，这是连锁企业经营的最大变化。以财务为中心的经营模式必须注重经营数据的达标，其最基本的两个核心数据是企业经营规模（销售额）和经营利润（盈利）指标。零售连锁企业会相应地调整自身的经营思路和营销模式。例如，加大多元化经营的品种类别和力度，以前占比10%，以后可能调整到20-30%，甚至40%；加强与利润相对高的并有合作意愿的品牌产品企业的合作，借助品牌企业市场推广和资源优势，推动零售连锁企业的整体销售额提升等等。再有，产品毛利率和销量上合理布局以获得最大的利润空间，产品品类选择和管理，尤其是产品力好的产品选择，注重和加强与上游供应厂商的合作意识，共赢发展。门店经营中合理调整药品零售价格（例如平价的概念）和药店专业化服务水平，注重连锁企业品牌效益和美誉度传播，提升门店竞争就是消费者竞争的意识，加强品牌效应的消费者体验一致性。

　　关键词五：兼并、重组、联盟和合作是实现规模化发展的最佳途径

　　连锁企业规模化的发展核心指标是销售额，销售额的增长与连锁企业门店数量和质量密切相关，而开店成本和机会的难度不断提高的今天，连锁企业依靠自身开店的途径是越来越艰难，虽然企业自开门店的质量有较大把握的保障，但连锁企业前期投入资金与门店数量成正比，门店的选址还不能为我们自身左右，许多连锁企业的开店速度根本达不到企业规模化发展的要求，还有其他一些关键因素，例如门店管理和经营的人才需求、药店选择地理位置、药店商圈的格局改变等因素都存在着潜在的巨大风险。而通过连锁企业间的兼并、收购、重组、联盟和合作，能够短期内实现连锁企业的规模化的要求。而且目前各连锁企业之间，尤其是区域间互为优势的连锁企业之间的合作意愿还是非常强烈的。

　　关键词六：强化管理、提升经营技能

　　20xx年连锁药店发展重点在强化企业自身的经营管理水平、苦练内功，提升药店门店的经营技能和专业化服务水平，提炼有效的经营模式，以获取良好的直接经营所带来的利润。在20xx年中，连锁药店提高自身经营管理水平和强化门店经营技能和专业化服务水平依然是药店经营管理的前提，他是吸引资本资金进入的重要指标之一，同时资本资金的进入反过来又会促进连锁企业更加规范化、标准化的`管理进程。目前各区域的主流连锁药店绝大多数都是民营企业，他们的发展史往往是从一家药店发展起来的，管理和经营水平也是在药店不断发展实践过程中不断摸索和积累起来的，企业的发展潜力和思路与企业老板的经营思路和局限息息相关，一言堂的现象存在普遍。资本资金进入后能够更好地促进连锁企业正规化地运行，更加符合目前市场化竞争环境中的发展需求。药店管理方式从粗放管理向品类管理、服务人性化管理转型。

　　核心关键词二：医改新政

　　上榜理由：医改新政影响的是整个医药行业，零售医药行业当然也不例外。

　　关键词七：国家基本药物目录

　　本轮医改方案《关于深化医药卫生体制改革的意见》已经明确指出，医改的最终目标是逐步实现人人享有基本医疗卫生服务，同时明确了政府在医改中的主导地位和政府资金上的投入，但考虑到中国实际国情，广覆盖的医疗保障就面临者是低水平的保障，首先是保障穷人的就医问题，其次才是普通老百姓的就医问题，至于民众更高的医药保障需求就只能借助各种商业医疗保险和自身负担。对于医药药品销售链中中低端市场的药品需求格局会在本次医改中受到极大影响。在本次医改形式下，各方利益没有考虑到的就是药品零售行业，尤其是符合中低端市场需求的《国家基本药物目录》的即将出台，将在国家重点扶持的基层医疗机构中的大规模使用，与零售药店重点目标顾客相重叠的常见病、多发病和慢性病的药品，主要是这类药品中中低端类药品销售将回归社区和乡村医疗，直接影响着零售药店的药品销售，低水平的医疗保障对社会发展所需求的中高端医疗药品服务影响不大，低端市场所需求的常见病、多发病和慢性病的类似普药销售的市场份额将会迅速放大，市场竞争格局将会更加激烈。零售药店如何在本次医改中扭转劣势，除了加强零售药店药品销售方便便利的优势外，还应该增强零售药店对顾客购药的药学专业服务功能和其他促销活动的氛围吸引，不断提升药店的品牌美誉度和信任度，重点抓住中高端药品类目标顾客的销售，同时及时调整零售药店所经营的品类进行符合医改后的市场需求的转变，更加符合“大健康”的经营理念，加快零售药店多元化经营的步伐。

　　关键词八：社区卫生服务中心（站）药房

　　虽然本次医改新政几乎没有对零售行业的考虑，但我们依然可以化被动为主动，依托我们已经成熟的社区药店的优势，积极配合政府医改的发展进程，将连锁药店中的社区药店主动店融入社区卫生服务体系中去，本轮医改方案再次强调建立政府主导的多元卫生投入机制，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。目前许多社区型的零售药店都在为社区居民的健康服务，我们完全可以想办法加入到社区卫生服务中心（站）的行列中，与社区卫生服务中心（站）的药房联姻，使自己的药房成为社区卫生服务中心（站）的大药房，或利用自身药店所处社区的地理和已经建立起来的品牌服务优势，使之成为社区卫生服务中心（站）。例如，云南鸿翔药业一心堂连锁药店的社区药店已经成为该社区卫生服务中心的大药房。

　　核心关键词三：采购联盟

　　上榜理由：大型主流连锁开始步入资本之路，小型医药连锁同样也在探寻生存发展之道

　　关键词九：全国、区域、省级采购联盟

　　为了最求更大的利润空间，降低采购成本，采购联盟由PTO率先在20xx年宣告成立，经过几年的发展，一些全国性的采购联盟如PTO、特格尔、广州思明的金百合部落等医药零售行业的采购联盟已经发展成为了行业中重要的组成部分，这些采购联盟主要由国内一些知名的主流连锁企业发起和合作，他们为行业的采购带来了新的模式，药店采购联盟在近两三年里得到了前所未有的发展，大大小小的联盟此起彼伏，热闹非凡。而在目前市场激烈竞争格局下，许多区县级地区的连锁药店由于经营规模较小，竞争实力远远不如区域中主流连锁药店，而市场产品的价格竞争和利润竞争同样困扰着这些中小连锁药店。在以PTO、特格尔等全国性采购联盟逐渐成熟之后，全国各地各种各样区域性的采购联盟也开始纷纷涌动，20xx年有许多区域的采购联盟在行业内悄然不动声色地发展和壮大起来了，例如，大家知之甚少的东北恒爱OTC联合体，他是联合东北三省各县、市当地最大的药店成立的统一采购、统一销售的战略营销合作组织，近年来牢牢占据了东三省，成绩也相当不错。采购联盟已经渐渐成为08年医药连锁行业的热点话题。

　　核心关键词四：“大健康”概念的健康药房

　　上榜理由：零售行业的价格竞争并没有结束，最没有技能技巧和门槛壁垒的药品价格竞争将逐渐由以价格导向为中心的药品平价、平价概念，过渡到符合市场发展规律的“大健康”概念的多元化超市型医药药房。

医保管理制度10

　　1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

　　2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

　　3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的.各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。

　　4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

　　5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

　　6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

医保管理制度11

　　医保政策对应的财务制度是指用于管理医保基金的财务规定和制度。医保基金作为医疗保险机构的重要资金来源，财务制度的建立和执行对于确保医保基金的安全、规范使用具有重要意义。

　　1. 医保基金收入与支出核算制度：规定医保基金的收入来源和支出范围，确保财务数据的完整、准确和可靠。

　　2. 医保费用结算制度：规定医保费用结算的方式、标准和程序，确保医保基金的有效使用和费用的合理性。

　　3. 医保基金使用预算制度：规定医保基金的年度预算制定和执行程序，明确各项费用的'预算额度和使用范围，以保证医保基金的合理运用。

　　4. 医保基金监管制度：规定医保基金的监督和管理措施，包括财务审计、内部控制、风险管理等方面的规定，确保医保基金的安全和有效使用。

　　5. 医保基金风险防控制度：规定医保基金管理过程中的风险预警、风险评估和防范措施，以防止医保基金的损失和浪费。

　　6. 医保基金资产管理制度：规定对医保基金投资和资产管理的要求，确保医保基金的资产安全、流动性和收益性。

　　7. 医保基金财务报告制度：规定医保基金的财务报告编制和披露要求，确保财务信息的透明和可比性。

医保管理制度12

　　（一）门诊的费用结算

　　1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保（IC卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。

　　2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。

　　（二）住院的费用结算

　　1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的`IC卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。

　　2、被保险人出院时，应根据《试行办法》及有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。

　　3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。

　　4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。

医保管理制度13

　　为了加强对内部各个岗位权限的监督，规范医疗保障管理服务工作，确保医保基金安全健康运行，根据省、市有关规定，结合我县医疗保障工作实际，制定本管理制度。

　　一、岗位设置

　　医保经办机构设置参保管理、医疗保险管理、医疗费用审核、基金财务、稽核统计、档案管理等。

　　二、岗位人员分配

　　参保管理：陈滢潇、闫巧、何静、各乡镇（社区）劳动保障员；医疗保险管理：秦明国、邱明；医疗费用审核：冯杨、李佯霖、李梦梅、李幸、冯宇、阙成静、刘艳、方静雯；信息系统管理员：秦明国；基金财务：程其彬、黄丽君；稽核统计：潘冬莉、杨波、黄蕾;档案管理：方丽、王彦蓉。各岗位工作人员针对不同岗位开展工作。

　　三、岗位职责

　　（一）参保管理股

　　1.认真做好医疗保险的参保扩面，按照文件规定，做到应保尽保；

　　2.负责指导乡镇、社区经办人员完成城乡居民医保参保登记，对参保资格条件的认定等情况进行审核；

　　3.负责做好与税务部门的沟通衔接工作，确保征收工作顺利进行；

　　4.负责参保登记和变更资料的分类存档和保管；

　　5.负责医疗保险基金的核定、征缴、催缴及情况汇总；

　　6.负责参保人员医疗保险卡（证）的冻结工作以及个人账户基金的划拨、转移接续工作，接受单位和个人的查询；

　　7.负责征收系统与财务、税务的对账工作；

　　8.负责办理异地居住登记人员的退费、管理工作；

　　9.本股室业务档案资料的整理归档及规范化管理工作；

　　10.完成领导交办的其他工作。

　　（二）医疗保险管岗位

　　1.负责办理申请异地居住人员医保就医的备案工作；

　　2.负责拟定并签订城镇职工医疗保险和城镇乡民基本医疗保险定点医疗和定点药店医疗服务协议，督促定点医院和药店执行医疗保险政策和履行服务协议；

　　3.依照服务协议对定点医院和药店进行管理，查处履行服务协议中的违规、违纪行为；

　　4.负责医保计算机设备、网络设备的日常管理和维护工作，保证网络系统的正常运行；

　　5.负责系统设置用户权限和管理，保证系统的安全和数据的可靠性；

　　6.负责保管技术资料文档以及磁带、硬盘、磁盘等存储介质，并做好安全保密工作；

　　7.做好对全县经办机构的计算机操作人员的.业务培训和咨询工作；

　　8.负责指导操作人员进行数据的发送、接收、统计、汇总及日常数据的备份等，确保在非常情况下数据的安全和有关资料存档的需要，及时向领导和有关部门提供所需的数据；

　　9.负责与软件公司的工作联系，配合进行有关软件系统完善、升级工作；

　　10.完成领导交办的其他工作。

　　（三）医疗费用审核

　　1.审核市外就医的职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的住院医疗费用，并建立月支付台账，汇总分析医疗保险统筹基金支付的医疗费用；

　　2.负责“三类人员”医疗待遇的审核，负责管理城镇职工和城乡居民特殊门诊申请的审核、医疗费用审核结算。

　　3.负责定点医疗机构城镇职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助、“三类人员”医疗费用审核、日常监管；

　　4.指导监督乡镇（街道）、县内定点医疗机构开展医疗救助工作。

　　5.负责编制城镇职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金支出台账，并与财务系统作好对账工作，汇总分析统筹基金支付使用情况；

　　6.严格加强异地就医的核查工作，每笔上一万元的费用，必须电话向对方医院进行核查，一万元以下的费用按30%进行电话抽查核实，必要时须到医院进行实地核查了解，并做好台账登记；

　　7.负责城镇职工和城乡居民医疗保险待遇有关政策的解释、咨询，受理参保人员的举报，并及时予以调查处理；

　　8.进行疗保障相关政策宣传工作；

　　9.组织全县医保经办人员、社区医保工作人员及定点药店和医院的医保政策培训；

　　10.完成领导交办的其他工作。

　　（四）基金财务岗位

　　1.严格执行财政部、劳动和社会保障部关于社会保险基金实行收支两条线管理规定，在国有银行开设医疗保险“基金收入户”“基金支出户”专用账户，实行财政专户管理，单独核算，专款专用，任何部门和个人不得挤占、挪用，确保基金的完整和安全；

　　2.建立严密的会计控制系统。依法建账，按照不同险种分账核算，各险种之间、统筹基金与个人账户之间不得相互挤占；

　　3.合理运用会计方法对所发生的业务进行账务处理，记账依据的原始凭证、记账凭证合法有效，更正会计记录应履行必要的审批手续，并记录在案；

　　4.完善账务核对制度，加强基金对账工作。对不同账目应定期核对，做到账账、账证、账表、账实相符;

　　5.负责全县各项医疗保障基金月、季、年度财务报表编制、汇总上报工作，并做好财务分析；

　　6.配合财政部门，做好各项医疗保障基金账户的专户管理和各种票据管理工作；

　　7.负责按规定整理、保存、移交好会计档案资料。

　　（五）稽核统计（兼内审监督机构）

　　负责研究修订风险识别、防范、化解和处置的措施意见、管理办法和操作规程，健全完善基金风险管理体系；负责检查落实单位各项基金风险管理制度的执行情况，定期出具检查报告，不断健全完善内控制度；负责内部审计与监督工作；负责经办业务的基金风险监控、预警等工作。

　　（六） 档案管理股

　　1.按规范要求负责档案资料的整理、装订、归档、扫描、录入、管理、移交等相关工作;

　　2.配合其他股室做好相关工作;

　　3.完成领导安排的其他工作。

　　各工作岗位按内控分工安排做好各自职责工作，按岗位不相容原则要求相关岗位必须分离。

医保管理制度14

　　1、组织工作人员认真学习《计算机信息网络国际互联网安全保护管理办法》，提高工作人员的维护网络安全的警惕性和自觉性。

　　2、负责对本网络用户进行安全教育和培训，使用户自觉遵守和维护《计算机信息网络国际互联网安全保护管理办法》，使他们具备基本的网络安全知识。

　　3、加强对学院的信息发布和bbs公告系统的信息发布的审核管理工作，杜绝违犯《计算机信息网络国际互联网安全保护管理办法》的.内容出现。

　　4、一旦发现从事下列危害计算机信息网络安全的活动的：

　　(一)未经允许进入计算机信息网络或者使用计算机信息网络资源;

　　(二)未经允许对计算机信息网络功能进行删除、修改或者增加;

　　(四)故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序的;

　　(五)从事其他危害计算机信息网络安全的活动，做好记录并立即向当地公安机关报告。

　　5、在信息发布的审核过程中，如发现有以下行为的：

　　(一)煽动抗拒、破坏宪法和法律、行政法规实施

　　(二)煽动颠覆国家政权，推翻社会主义制度

　　(三)煽动分裂国家、破坏国家统一

　　(四)煽动民族仇恨、民族歧视、破坏民族团结

　　(五)捏造或者歪曲事实、散布谣言，扰乱社会秩序

　　(六)宣扬封建迷信、淫秽、色情、赌博、暴力、凶杀、恐怖、教唆犯罪

　　(七)公然侮辱他人或者捏造事实诽谤他人

　　(八)损害国家机关信誉

　　(九)其他违反宪法和法律、行政法规将一律不予以发布，并保留有关原始记录，在二十四小时内向当地公安机关报告。接受并配合公安机关的安全监督、检查和指导，如实向公安机关提供有关安全保护的信息、资料及数据文件，协助公安机关查处通过国际联网的计算机信息网络的违法犯罪行为。

医保管理制度15

　　根据《湖州市人民政府关于印发湖州市基本医疗保险市级统筹实施意见的通知》（湖政发〔20xx〕56号）、《湖州市区职工基本医疗保险规定》（湖政发〔20xx〕22号）文件规定，市区职工基本医疗保险政策作了调整，自20xx年7月1日起执行。

　　一、医保缴费

　　1、国家机关（含参公单位）、全额拨款事业单位每月按照单位缴费基数（上年度全省在岗职工月平均工资乘以在职职工人数）的8.5％缴费（其中6.5%为住院医疗保险费、2％为门诊医疗保险费）；在职职工每月按照上年度全省在岗职工月平均工资的2％缴纳基本医疗保险费，由用人单位每月从其工资中代扣代缴。

　　2、企业、非全额拨款事业单位以及其他用人单位每月按照单位缴费基数（其中：非全额拨款事业单位为全部在职职工基本养老保险缴费基数，企业以及其他用人单位为全部在职职工上月工资总额）的8.5％缴费（其中：6.5%为住院医疗保险费，2%为门诊医疗保险费）；在职职工每月按照上年度全省在岗职工月平均工资的1 %缴纳基本医疗保险费，由用人单位每月从其工资中代扣代缴。职工月工资低于上年度全省在岗职工月平均工资60%的，按照60％确定；高于上年度全省在岗职工月平均工资300％的，按照300％确定。

　　3、城镇个体劳动者每月按缴费基数（上年度全省在岗职工月平均工资的60%）的9.5%缴纳基本医疗保险费（其中6.5%为住院医疗费，2%为门诊医疗费，1%为个人账户资金）。

　　4、退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

　　二、缴费年限

　　参保人员办理退休时，其职工基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限相加必须达到男满25年、女满20年（其中：住院医疗保险费实际缴费年限必须满5年，门诊医疗保险费实际缴费年限必须满10年），方可享受退休人员基本医疗保险待遇。不符合上述缴费年限规定的，必须按办理退休手续时的本人缴费基数和规定的缴费比例一次性补缴住院医疗保险费以及按0.4万元（城镇个体劳动者为0.3万元）×[（120－已缴月数）/120］的标准一次性补缴门诊医疗保险费。

　　职工基本医疗保险制度（包括大病统筹）实施前职工的工作年限，按国家和省有关规定可以计算为连续工龄或基本养老保险视同缴费年限的，可以作为职工基本医疗保险视同缴费年限。

　　三、个人账户

　　1、在职职工每月由本人缴纳的基本医疗保险费划入个人账户；城镇个体劳动者每月由本人缴纳的个人账户资金划入个人账户；退休人员每月按每人35元标准由基本医疗保险统筹基金划入个人账户。

　　2、个人账户主要用于支付住院、门诊符合规定的医疗费用中由个人负担的医疗费用。

　　四、参保缴费后享受医保待遇的起始时间

　　单位职工参加职工基本医疗保险的，当月参保缴费，次月享受医保待遇。城镇个体劳动者首次参加职工基本医疗保险的，必须连续缴费满3个月后方可享受医保待遇；中断后3个月内续保的，在补缴中断期间医疗保险费后的'次月享受医保待遇，不补缴或超过3个月后续保的，必须从续保之月起缴费满3个月后方可享受医保待遇。

　　五、普通门诊待遇

　　1、参保人员在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药，基本医疗保险统筹基金报销比例为：在二级、三级医疗机构就医或零售药店购药发生符合规定的医疗（药）费用，报销50％，在一级及以下医疗机构就医发生符合规定的医疗费用，报销60％。同一医保年度内，基本医疗保险统筹基金最高报销额在职人员为960元、退休人员为1080元。

　　2、为方便异地安置退休人员和长期驻外职工异地就医，每年6月25日前，经本人申请，单位汇总上报并经医保经办机构核准，可发给70元/月的门诊包干费，个人账户不再划入，门诊费用不再报销。选择门诊医疗包干待遇的人员，在同一医保年度内不得变更。

　　六、住院和特殊病种门诊待遇

　　1、住院起付标准为：同一医保年度内（医保年度为当年7月1日至次年6月30日），第一次住院的，市内三级医疗机构800元、二级医疗机构600元、一级及以下医疗机构300元；转市外定点医疗机构800元。从第二次住院起，不再设起付标准。特殊病种门诊治疗不设起付标准。

　　2、基本医疗保险统筹基金不设最高支付限额。一个医保年度内，参保人员发生符合规定的住院和特殊病种门诊治疗（特殊病种门诊不设起付标准）累计医疗费用，统筹基金报销比例为：起付标准以上至上年度全省在岗职工平均工资3倍部分，在职人员报销80％、退休人员报销85%；3倍以上至6倍部分，在职人员报销85%、退休人员报销90％；6倍以上部分，在职、退休人员均报销90％。

　　七、转外就医

　　参保人员因病情确需转市外定点医疗机构就医的，应当由本市定点医疗机构副主任医师以上职称的医生提出转院意见，经该定点医疗机构出具转院证明后，到市医疗保险经办机构办理转院报备登记手续。

　　因病情确需到市外非定点医疗机构就医发生符合规定的医疗费用，先由个人自理5％后，再按基本医保政策规定报销。

　　八、医疗救助

　　医疗救助对象是参加职工基本医疗保险，因病致贫、因病返贫的人员，因患大病，发生符合规定的医疗费用经基本医疗保险报销和单位、其他部门补助后，当年自付医疗费用仍超过5000元并影响家庭基本生活的，年底可申请医疗救助。

　　具体如下：最低生活保障对象；城镇“三无”人员；夫妻双方系失业或单亲家庭失业人员；持《低收入职工优惠证》的职工；其他特困人员。

　　九、医疗费用结算

　　市区参保人员在市区医保定点医疗机构、定点零售药店就医、购药时，可直接持医保卡刷卡结算。20xx年底前，将在全市范围内逐步发放全国统一的社会保障卡，市区参保人员领到社会保障卡后，在三县医保联网定点医疗机构就医的，可持社会保障卡直接刷卡结算；在三县医保未联网的定点医疗机构发生符合规定的医疗费用，先由个人垫付，再由个人凭医保卡证、病历、处方、出院小结、发票、医疗费用清单等到市医保经办机构审核报销。

　　十、城镇居民基本医保缴费年限与职工基本医保缴费年限的衔接

　　城镇居民基本医疗保险参保人员就业后转而参加职工基本医疗保险的，在办理退休时，其城镇居民基本医疗保险缴费年限可折算为职工基本医疗保险缴费年限。具体折算办法为城镇居民基本医疗保险实际缴费年限每4年折算为1年的职工基本医疗保险实际缴费年限，不满4年的，折算到月（折算后不满1个月的按1个月计算）。

　　十一、医保卡证的挂失、补办

　　参保人员的医保卡证（社会保障卡和《职工医疗保险证历本》），仅限于参保人员本人使用，参保人员应当妥善管理，不得转借他人冒名就医。参保人员发现社会保障卡损坏的，应当凭本人身份证等有效证件到社会保障卡经办机构办理挂失、补办手续。

　　十二、其他

　　1、有条件的用人单位可建立职工补充医疗保险，用于在职职工和退休人员门诊和住院医疗费用补助。

　　2、《湖州市区职工基本医疗保险规定》自20xx年7月1日起施行。原执行的湖政发〔20xx〕111号、湖政办发〔20xx〕77号、湖政办发〔20xx〕78号文件同时废止。

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